Чрескожные коронарные вмешательства при стабильном течении ИБС

Хирургия коронарных сосудов

(495) -506 61 01

Хирургия коронарных артерий ¦ Чрескожные коронарные вмешательства

В настоящее время чрескожные коронарные вмешательства (транслюминальная баллонная дилатация, стентирование, эксимерная лазерная ангиопластика) играют важную роль в решении двух основных задач при ведении пациентов с ишемической болезнью сердца. Во-первых, они позволяют улучшить отдалённый прогноз, предотвратить развитие инфаркта миокарда и внезапную сердечную смерть, а, во-вторых, способствуют уменьшению частоты и/или снижению интенсивности стенокардитических приступов, обусловленных ишемией миокарда.

При этом нужно понимать, что вмешательства такого типа не устраняют саму причину данного заболевания, то есть не воздействуют непосредственно на атеросклероз. Они лишь нивелируют патофизиологическое влияние гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек. При этом сам патологический процесс может прогрессировать далее, причём не только в других сегментах коронарного русла, но и в стентированном, и баллонированном участках венечной артерии.

Помимо этого, имплантация инородного тела, коим является стент, способна породить ятрогенную патологию — тромбоз имплантата, который может возникнуть и в позднем периоде. Для снижения риска развития коронарных и церебральных осложнений, а также вероятности летального исхода у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, необходимо с особым вниманием отнестись к мерам вторичной профилактики ишемической болезни сердца. В том числе, в соответствии с рекомендациями, полученными от лечащего врача при выписке из стационара, им следует увеличить свою физическую активность, учитывая полноту реваскуляризации сердечной мышцы, наличие перенесенного инфаркта миокарда либо хронической сердечной недостаточности и т.д.

Если больной без отягчающих факторов в анамнезе после полной реваскуляризации, буквально сразу после заживления места, где была произведена пункция, практически не имеет ограничений в плане физнагрузки, то лица с хронической сердечной недостаточностью или недавно перенесенным острым коронарным синдромом требуют специальной реабилитации с постепенным расширением уровня нагрузки. В целом, пациентам после чрескожного коронарного вмешательства, как и другим больным ишемической болезнью сердца рекомендуют не менее 30-60 минут умеренной аэробной активности (быстрая ходьба, домашние дела, работа на даче и т.д.) в течение нескольких дней в неделю (лучше, конечно, ежедневно).

Согласно многолетним клиническим наблюдениям, стентирование по сравнению с баллонной дилатацией в меньшей степени сопряжено с такими осложнениями, как рестеноз и острая окклюзия сосуда. В этой связи на современном этапе оно применяется всё чаще. Хотя, по сути, распространённое мнение о том, что стентирование коронарной артерии всегда предпочтительнее банального баллонирования, не основано на результатах рандомизированных исследований. Сведения о том, что имлантация стента обеспечивает получение лучших ангиографических и клинических результатов при меньшем количестве осложнений, имеются лишь в отношении достаточно ограниченного числа анатомических ситуаций. Поэтому в каждом отдельно взятом случае для достижения наилучшего эффекта при выборе методики следует ориентироваться на конкретно сложившуюся ситуацию.

(495) 506-61-01 где лучше оперировать коронарные сосуды

Коронарное стентирование в Израиле – стенты «Сайфер»

Сегодня стент «Сайфер» вживлен как минимум миллиону пациентов. В соответствии нормативами Ассоциации кардиологов Израиля, лечение с применением технологии «Сайфер» применяется в следующих случаях: при наличии риска повторной закупорки сосудов, при наличии у пациента такого заболевания, как сахарный диабет, в случае заболеваний почек, а также — больным, проходящим диализ, больным, страдающим повторной закупоркой сосудов, прошедшим повторное шунтирование с обычным шунтом, больным, страдающим сложной закупоркой сосудов. Подробнее

Аортокоронарное шунтирование в Германии — Центр сосудистой хирургии — г. Дюссельдорф

Клинику возглавляет ведущий европейский специалист доктор медицинских наук, профессор Ральф Кольвенбах. Высочайшая квалификация профессора Кольвенбаха признана во всём мире. Он регулярно оперирует в США, Израиле, Италии и Франции. Стоимость аортокоронарного шунтирования в центре: от 18.000 € до 20.000 € Подробнее

Читайте также:  АЦЦ 100 цена в Армавире от 257 руб, купить АЦЦ 100 в Армавире в интернет-аптеке, заказать

Аортокоронарное шунтирование в Москве

Операции аортокоронарного шунтирования в Кардиологическом Центре ОАО «Медицина» выполняет проф. А.Репоссини — один из ведущих европейских кардиохирургов, имеющий наибольший опыт проведения операций малоинвазивного шунтирования (Италия, Бергамо, клинка Гавацетти).Подробнее

Что такое ЧКВ в кардиологии, его показания и противопоказания

ЧКВ облегчает состояние больного при многих сердечных патологиях, значительно улучшает качество его жизни. Но при этом имеет ряд противопоказаний. Давайте разберемся, когда проводится эта процедура и каковы ее риски.

ЧКВ: что это такое?

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является общим термином, который предполагает ряд мероприятий, направленных на расширение стенок коронарной артерии. Рассмотрим подробнее, что это такое.

Улучшение кровотока осуществляется такими методами:

  • транслюминальной баллонной дилатацией;
  • стентированием;
  • эксимерной лазерной ангиопластикой.

Суть заключается во введении расширяющего полого имплантата в артерию и продвижении его к коронарной артерии. Благодаря процедуре расширяется просвет, к сердцу поступает больше крови, и сердечная мышца не так сильно нуждается в кислороде.

Процедура осуществляется при проникновении в артерию. Имплантат вводится в плечо, тазобедренный сустав, а далее продвигается к аорте сердца.

ЧКВ в кардиологии решает две основные задачи:

  • улучшает отдаленный прогноз, препятствует наступлению инфаркта миокарда и наступлению летального исхода;
  • снижает до минимума частоту приступов стенокардии, которые возникают из-за ишемии миокарда.

К сожалению, процедура не лечит. Она лишь облегчает состояние больного, нивелируя патофизиологическое влияние гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек. В дальнейшем патологические процессы могут продолжать прогрессировать, в том числе и в месте установки баллона. Со временем может возникнуть тромбоз имплантата.

Показания к проведению операции

ЧКВ осуществляется в экстренных ситуациях и зависит от степени поражения сосудов. При этом учитываются все риски. Вмешательство осуществляется при прогрессирующей ишемии и инфаркте миокарда, после проведения шунтирования сердца. При этом учитывается степень поражения сосудов:

  • Для больных с инфарктом миокарда важное значение имеет, сколько времени прошло с момента его начала. Преимущественно операция осуществляется через шесть часов, когда сосуды еще не повреждены и риски для вмешательства минимальные. Но в отдельных случаях вмешательство проводится и через 12 часов. Все зависит от состояния больного, степени повреждения сердца и сосудов.
  • При системной артериальной гипертензии учитывается возраст пациента. Наибольшие риски возможны, если больному более 75 лет. При слабости ST-сегмента операция также противопоказана, так как опасность превышает пользу вмешательства.
  • Небольшими считаются риски при умеренной стенокардии, если лекарственные мероприятия не оказывают должного эффекта. ЧКВ проводят разным группам больных, независимо от пола и возраста.

После осуществления процедуры больному рекомендуются физические нагрузки протяженностью в 30-60 минут. Это могут быть занятия спортом, хлопоты по дому, походы в магазины. Несложные физические нагрузки способствуют более быстрой адаптации к нормальной жизни, улучшают работу сердца.

Противопоказания

Полностью противопоказано проводить ЧКВ в таких случаях:

  • при недостаточно эффективном предыдущем кардиохирургическом вмешательстве;
  • при выраженной обструкции основного ствола левой венечной артерии без проходимого обходного шунта в переднюю левую нисходящую или огибающую ветвь.

Относительными противопоказаниями являются:

  • коагулопатия;
  • состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией;
  • диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов;
  • поражение единственного крупного сосуда, питающего весь миокард;
  • тотальная окклюзия венечной артерии.

Риски вмешательства

Риски ЧКВ оцениваются, исходя из ряда обстоятельств:

  • объема пораженного миокарда;
  • морфологических особенностей поражения коронарной артерии;
  • функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
  • наличия дисфункции почек;
  • коморбидной патологии.

Введение имплантата сопряжено с остановкой движения крови по сосудам на некоторое время. Насколько способен миокард перенести временную окклюзию, зависит от площади жизнеспособных тканей, которые обслуживает оперируемый сосуд.

В этом случае возникают риски окклюзии большой боковой ветви, дистальной эмболии, перфорации или отсутствия восстановления кровотока. В свою очередь, они ожидаемо приводят к значительному ухудшению здоровья больного.

Осуществление ЧКВ значительно снижает необходимость срочного шунтирования сердца. Однако тут большое значение имеет проходимость коронарных сосудов. Риск снижения возможной окклюзии удается снизить методом предварительной реканализации, после чего устанавливается имплантат.

Читайте также:  Убивает ли краска для волос вшей и гнид

После проведения вмешательства возможны осложнения:

  • Тромбоз – возникает в любой момент. При острой стадии – в период введения имплантата; при подострой – через месяц после операции; при поздней стадии – по прошествии нескольких месяцев. Причиной может стать неправильное положение имплантата, перерыв двойной антикоагулянтной терапии или оба фактора одновременно.
  • Рестеноз – происходит полное или частичное отложение коллагена. Это может привести к полной закупорке сосуда. Патология проявляется спустя несколько недель после операции.

Рисками наступления летального исхода и ИМ является введение имплантата в шунтированную артерию. При износе шунта проходимость через артерии снижается, что является предпосылкой для проведения чрескожного коронарного вмешательства. Однако при непроходимости артерий риски наступления полной окклюзии выше, чем показания к осуществлению процедуры.

Прежде чем делать ЧКВ, врачи оценивают все риски и шансы на удачное его проведение. Необходимо учитывать степень поражения органов, через которые проходят артерии, а также ряд других факторов.

Таким образом, чрескожное коронарное вмешательство поможет в экстренных случаях спасти пациенту жизнь, не дожидаясь эффекта от длительной терапии. Решение о выполнении ЧКВ принимается в каждом случае с учетом возможных рисков для конкретного пациента.

Чрескожные коронарные вмешательства

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (2)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. Основными показаниями является лечение таких состояний:

Стенокардия (стабильная или нестабильная)

Острый инфаркт миокарда (преимущественно у больных с развивающимся или развившимся кардиогенным шоком)

ЧТКА и установка стента в течение 90 мин с момента появления болевого синдрома является оптимальным способом лечения трансмурального ИМ с элевацией сегмента ST (ИМпST). Селективные ЧКВ можно применять в постинфарктном периоде в случае появления ранней или провоцируемой стенокардии до выписки больного из стационара, а также при стенокардии в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Чрескожную внутрисосудистую ангиопластику (ЧТА) используют также для лечения заболеваний периферических артерий.

Методика

ЧВКА выполняют чрескожным доступом через бедренную, лучевую или плечевую артерию. Доступ через лучевую артерии технически более сложен, чем бедренный доступ, однако причиняет меньше дискомфорта для пациента, ускоряет время вставания после операции, а также уменьшает вероятность некоторых осложнений (например, кровотечения, формирования псевдоаневризмы).

Проводниковый катетер вводят в крупную периферическую артерию и продвигают до достижения устьев венечных артерий. Баллонный катетер проводят под контролем рентгеноскопии или внутрисосудистого ультрасонографии к месту стеноза, затем раздувают с целью раздавливания атеросклеротической бляшки и расширения просвета артерии. После выполнения процедуры повторяют ангиографию, чтобы зафиксировать изменения. При необходимости процедура выполняется на 2 или 3 сосудах.

Стентирование

Стентирование является наиболее целесообразной в следующих случаях:

Небольшие повреждения в крупных нативных коронарных артериях, не подвергавшихся ранее чрескожной коронарной ангиопластике

При появлении локальных нарушений в трансплантатах из подкожной вены

При лечении выраженных стенозов с помощью ЧВКА

В настоящее время стенты часто применяются при лечении острого инфаркта миокарда, поражений устья или ствола левой венечной артерии, хронической тотальной окклюзии сосудов, а также поражений в области бифуркации.

Разновидности стентов

Голометаллические стенты (ГМС) сделаны из сплава никеля и титана. В стентах с лекарственным покрытием (СЛП) на металлический каркас нанесено лекарственнное вещество (например, 1-го поколения: сиролимус, паклитаксел; 2-го поколения: эверолимус, зотаролимус), ограничивающее пролиферацию неоинтимы и тем самым снижая риска рестеноза. Эффективность радиоактивных стентов или интракоронарного облучения до стентирования с использованием радиоактивных гранул (брахитерапия) в снижении частоты рестеноза не была доказана. В настоящее время проводятся клинические испытания биоразлагаемых стентов.

Антикоагулянтная и вспомогательная терапия

Во время ангиопластики и после нее применяют различные антикоагулянтные режимы, направленные на уменьшение риска тромбоза в месте баллонной дилатации. Тиенопиридины (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) и ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) являются стандартом лечения у больных с нестабильным течением ИМ без подъема сегмента ST. Тиенопиридины (часто в комбинации с аспирином) назначаются на срок минимум 9 – 12 мес. после проведения ЧКВ с целью снижения риска тромбоза стента до завершения покрытия стента эндотелием. Риск развития спазма венечных артерий уменьшают также нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

Читайте также:  Лучший пирсинг салон в Москве ТатуАкадемия

Противопоказания

Относительные противопоказания ЧКВ включают

Недостаточно эффективное предыдущее кардиохирургическое вмешательство

Критический стеноз левой коронарной артерии при отсутствии коллатерального кровотока от нативного сосуда или наложенного ранее шунта к левой передней нисходящей артерии

Состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией

Диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов

Поражение единственного крупного сосуда, преимущественно питающего весь миокард

Тотальную окклюзию венечной артерии

Несмотря на то, что отсутствие хирургической поддержки иногда рассматривается как абсолютное противопоказание к проведению ЧКВ, многие эксперты выступают за то, что при необходимости проведения ургентной реваскуляризации при ИМпST, опытные операторы должны выполнять ЧКВ в оборудованной для проведения катетризации операционной даже при отсутствии хирургической страховки.

Несмотря на то, что шунтирование обычно предпочтительнее для пациентов с критическим стенозом левой основной коронарной артерии при отсутствии кровотока как по собственным сосудам, так и по выполненному ранее шунту, ЧКВ всё чаще используется при данном сценарии у отдельной группы пациентов.

Осложнения

Основными осложнениями баллонной ангиопластики и установки стента являются:

Тромбоз и дистальная эмболизация

Расслоение (диссекция) артерии

Кровотечение, вызванное назначением дополнительных антикоагулянтов

Из всех ангиографических процедур ЧКВ характеризуются наивысшим риском развития контрастной нефропатии (из-за обилия контраста и длительности проведения процедуры), этот риск может быть снижен с помощью гидратации пациента перед процедурой и применения неионных контрастных веществ или гемофильтрации у пациентов с ранее существующей почечной недостаточностью.

По сравнению с коронарной ангиографией без ангиопластики или стентирования риск смерти, ИМ и инсульта выше.

Уровень смертности от последующего ЧКВ зависит от пациента и технических факторов. Шкалы оценки риска смерти были разработаны в помощь клиницистам для определения риска смерти во время проведения ЧКВ, а также могут быть полезны при рассмотрении доступных методов лечения (ЧКВ или только медикаментозное лечение) во время консультирования пациентов.

Тромбоз

Тромбоз стента приводит к полному перекрытию и может произойти в любое время:

Острый (непосредственно во время или после процедуры)

Подострый (в течение 30 дней)

Поздний ( > 30 дней)

Тромбоз стента может быть обусловлен его неправильным положением, перерывом двойной антикоагулянтной терапии (например, в связи с проведением операций других органов) или сочетанием этих факторов. Редко стент может повредить внутрикоронарный тромб (т. е. тот, что может быть при остром ИМ), который может эмболизировать дистальные отделы сосудов и привести к инфаркту миокарда. Использование стратегий защиты (например, временное прекращение кровотока в артерии, используя баллон, с последующей аспирацией эмболов, установка небольших фильтров дистальнее места проведения ЧКВ для поимки эмболов) может улучшить исход ЧКВ, которое выполняется на ранее имплантированной подкожной вене. Но в большинстве случаев этого не делается.

С исключительно баллонной ангиопластикой риск острого тромбоза составляет около 5-10%.

Использование стентов почти полностью вытеснило необходимость экстренного шунтирования коронарных артерий после ЧКВ. Частота возникновения острого и подострого тромбоза составляет 1%. Однако применение стента с лекарственным покрытием повышает риск позднего тромбоза стента приблизительно на 0,6% в год в течение 3 лет.

Рестеноз

Причиной рестеноза, как правило, является отложение коллагена, поэтому это осложнение встречается спустя несколько недель после процедуры или позже; рестеноз может вызывать частичное или, реже, полное перекрытие просвета сосуда.

Риск развития подострого рестеноза после проведения одной только баллонной ангиопластики составляет около 5%, а общая частота возникновения рестеноза достигает 30–45%.

При использовании стентов частота возникновения подострого рестеноза составляет 1%. Использование непокрытого металлического стента сопровождается 20–30%-ным риском позднего рестеноза. Использование стента с лекарственным покрытием уменьшает риск позднего рестеноза до 5–10%.

Расслоение (диссекция) артерии

Расслоение артерии обычно сразу же обнаруживается, как различные аномальные паттерны контрастного наполнения внутри коронарных артерий. Часто введение другого стента вновь раскрывает расслоившийся сегмент.

Ссылка на основную публикацию
Чиханье при беременности что должна знать будущая мама
Чихание при беременности Ожидание ребенка – это один их самых интересных и необычных периодов в жизни у будущей мамочки. Новые...
Чесотка на руках, в том числе на ладонях и между пальцами симптомы, признаки с фото и чем лечить нед
Сыпь на руках: чесотка ли это? Возбудитель чесотки — чесоточный клещ или зудень, который в первую очередь поражает складки кожи...
Чесотка симптомы и методы лечения
Как не подхватить чесотку и как её лечить Чесоточные клещи поджидают вас дома, на работе и в общественных местах. Что...
Чому набрякають ноги причини, симптоми, що робити при набряках 15 02 2020
Отеки ног: виды, причины, симптомы и лечение Отек — это накопление жидкости в тканях, особенно под кожей, вызванное задержкой жидкости...
Adblock detector