Что представляет собой аденомиоз матки и в чем проявляется

Аденомиоз и беременность. Необычное клиническое наблюдение

  • З турботою про Жінку

Аденомиоз является широко распространенной патологией у женщин репродуктивного возраста. Он представляет собой доброкачественное заболевание, характеризующееся расположением желез и стромы эндометрия в толще мышечного слоя матки. За последние годы было установлено негативное влияние аденомиоза на репродуктивную функцию женщины в виде снижения фертильности и повышенного уровня осложнений беременности и родов [1, 3, 4, 6, 9]. В настоящий момент общепризнаными являются несколько теорий нарушений репродуктивной функции при аденомиозе. Это наличие функциональных и структурных изменений эндометрия и миометрия, нарушенный транспорт спермы, появление дисперистальтических сокращений матки и высокий уровень продуктов оксидативного стресса в матке [2, 7, 11, 12].

В многочисленных исследованиях было установлено неблагоприятное влияние аденомиоза на результат вспомогательных репродуктивных технологий, выражающийся в пониженной частоте наступления и высоком уровне невынашивания беременности [11]. Также известно, что при аденомиозе часто встречаются такие осложнения, как преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. Эти данные носят пока предварительный характер, но позволяют сделать вывод о необходимости тщательного наблюдения беременных с аденомиозом в поликлиниках при перинатальных центрах [10, 12].

Наличие аденомиоза может сопровождаться нарушением инвазии вневорсинчатого трофобласта в спиральные сосуды матки и приводить к развитию дисфункции плаценты и преэклампсии [1, 4]. Наличие эктопических очагов эндометрия нарушают гормональную регуляцию, межклеточные взаимодействия и иммунологические процессы на уровне слизистой матки, распространяя свое отрицательное влияние на децидуализацию, плацентацию и плодовое программирование [2, 3, 12].

Пока не совсем ясно, как нарушенные условия развития реализуются в патологическое течение беременности, родов и перинатальные осложнения. Эти проблемы, возможно, связаны с отсутствием адаптационных изменений и ремоделирования стенки матки, предшествующих имплантации и плацентации. Они могут оказывать долгосрочные последствия в соответствии с гипотезой Баркера, что обосновывает необходимость изучения влияния аденомиоза на потомство.

Недавно было установлено, что у пациенток с аденомиозом более, чем в 3 раза повышен риск преждевременных родов и задержки роста плода, а риск преэклампсии увеличен четырехкратно [4].

Подоплека всех этих проблем находится в I триместре беременности. Особенно выраженные изменения установлены при биохимическом скрининге и доплерометрии маточной артерии у женщин с диффузным аденомиозом. Уровень РАРР-А у данной категории беременных был достоверно ниже, а пульсационный индекс в маточной артерии выше в I и II триместре беременности, чем у здоровых пациенток и беременных с очаговым аденомиозом. Указанные нарушения процесса плацентации сопровождались развитием задержки роста плода, отношение шансов которого только при диффузном аденомиозе возрастало почти пятикратно [3]. Поэтому беременные с аденомиозом находятся в группе ризка по ЗРП и преэклампсии, что требует проведения дополнительного обследования и медикаментозной профилактики.

В данной статье представлен случай успешного завершения спонтанно наступившей беременности у пациентки с диффузной формой внутреннего эндометриоза матки 3 степени.

Клиническое наблюдение

Пациентка 25 лет обратилась с жалобами на задержку менструации на 10 дней. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находилась под наблюдением акушера-гинеколога в связи с аденомиозом. Неоднократно получала препараты диеногеста, а также на протяжении 2 лет использовала внутриматочную левоноргестрел-выделяющую систему. За последние полгода контрацепцию не использовала. При проведении УЗИ было установлено наличие беременности малого срока, диффузного аденомиоза 3 степени. При бимануальном исследовании обращали на себя внимание размеры матки – как до 13–14 недель беременности.

В ходе дальнейшего наблюдения данные биохимического и ультразвуковых скринингов без особенностей. При ультразвуковой цервикометрии в 16 недель длина влагалищной части шейки матки – 34 мм. С учетом основной патологии, высокого риска невынашивания и преэклампсии получала дидрогестерон до 16 недель беременности, малые дозы ацетилсалициловой кислоты до 36 недель беременности. В III триместре было обнаружено наличие анемии легкой степени, в связи с чем принимала железосодержащие препараты. Признаков дисфункции плаценты, синдрома задержки роста плода при проведении ультрасонографии в 32 недели беременности выявлено не было. При доплерометрии в 26 недель показатели кровотока в маточно-плацентарном и плодово-пуповинном контурах гемодинамики были в пределах нормы. При доношенной беременности в 38 недель было установлено наличие макросомии, удовлетворительное состояние плода.

Вступила в спонтанные роды на 40 неделе беременности. Течение родового акта осложнилось клинически узким тазом. В связи с этим была произведена лапаротомия, кесарево сечение. Обращало на себя внимание значительное утолщение стенки матки в области нижнего сегмента – до 3,5 см. Ввиду сложностей при извлечении был произведен якорный разрез на матке. За ножку извлечен живой доношенный мальчик массой 4250 г, длиной тела 59 см в состоянии по Апгар 7/8 баллов.

Читайте также:  Поляризующая смесь (полярка) состав капельницы, применение при сердечной патологии

Течение операции осложнилось гипотонией матки. Несмотря на дополнительное введение карбетоцина, деваскуляризацию и балонную тампонаду, тонус матки не восстанавливался. В связи с этим была произведена экстирпация матки.

При осмотре макропрепарата обращало на себя внимание увеличение размеров матки как до 24 недель беременности, утолщение стенок до 3,5–4 см, диффузные включения с железистым содержимым с прорастанием под серозный слой матки (рис. 1). Течение послеоперационного периода без особенностей. Выписана домой с новорожденным на 7 сутки.

Обсуждение

Данный случай является необычным, поскольку при наличии диффузных изменений миометрия беременность наступила спонтанно и не сопровождалась дисфункцией плаценты. Последнее было возможным благодаря дисморфозу спиральных артерий в маточно-плацентарные сосуды, что подтверждено данными PAPP-A и нормальными значениями доплерометрических показателей кровотока в маточной артерии.

Рождение макросома является абсолютно нехарактерным для внутренней формы эндометриоза [1, 4, 12]. По-видимому, в данной ситуации сыграли значительную роль компенсаторные механизмы, связанные с продукцией ангиогенных факторов, отвечающих за инвазивные свойства вневорсинчатого трофобласта. Также можно предположить высокую активность полипептидных блокирующих факторов, антиоксидантных веществ, продуцируемых хорионом и плацентой в условиях хронического воспаления и оксидативного стресса в преимплантационном эндометрии [11].

Особый интерес представляет факт полного раскрытия шейки матки у женщины с диффузными структурными изменениями миометрия. Это ставит под сомнение концепцию «контракции-ретракции-дистракции». Учитывая наличие клинически узкого таза, возможное давление со стороны плодо-амниотического комплекса по типу «гидравлического клина», принимавшее активное участие в также процессе раскрытия шейки матки, также следует отвергнуть [5]. Наиболее вероятным было участие гемодинамических процессов миометрия в деформационной реконструкции шейки матки в соответствии с «дискретно-волновой теорией» родов Г. А. Савицкого. В соответствии с этой теорией, основную роль в возникновении маточного сокращения играет эффект растяжения миоцитов объемом крови, депонированным из маточно-плацентарного контура гемодинамики [8]. Нормальное функционирование сосудистой сети миометрия было «проводником» для гемодинамического импульса, обеспечивающего процесс раскрытия шейки матки.

Аденомиоз – давно и достаточно хорошо изученная патология, которая может быть моделью для прогнозирования различных осложнений беременности и родов. Тем более, что клинические наблюдения дают повод для продолжения изучения этого заболевания.

Аденомиоз матки

Аденомиоз (эндометриоз тела матки) – патология, характеризующаяся тем, что клетки, структурно и функционально сходные с клетками слизистой оболочки матки (эндометрием), обнаруживаются в ее мышечном слое (миометрие).

Таким образом, циклические изменения в течение менструального цикла происходят как в слизистой оболочке, так и в мышечном слое. Очаги аденомиоза постоянно разрастаются, что обусловливает прогрессирующий характер заболевания. В миометрии постепенно начинают происходить патологические дегенеративные изменения.

Поскольку внутренний эндометриоз может являться одной из причин развития женского бесплодия, в этой статье мы бы хотели подробнее рассказать об этой патологии, ее причинах и методах лечения, а также остановиться на том, возможна ли беременность при аденомиозе.

Причины аденомиоза

Как и в случае с эндометриозом, причины аденомиоза на данный момент недостаточно изучены. Однако специалисты выделяют группы риска по развитию аденомиоза. Вероятность развития патологии выше у женщин:

  • имеющих отягощенный семейный анамнез по эндометриозу и любым объемным образованиям в органах мочеполовой системы
  • рожавших в позднем репродуктивном возрасте или имели осложнения при родах
  • с ранним или слишком поздним наступлением менархе
  • использующих КОК или внутриматочную спираль
  • с воспалительными заболеваниями и/или оперативными вмешательствами на органах малого таза
  • прерывавших беременность
  • с нарушением иммунной системы организма
  • с избыточной массой тела
  • находящихся под влиянием негативных внешних факторов и неправильного образа жизни (неблагополучная экологическая обстановка в регионе, серьезные физические нагрузки, сидячий образ жизни)

Признаки аденомиоза

Пожалуй, самым распространенным симптомом являются болевые ощущение, имеющие циклический характер (альгодисменорея). Как вы помните, слизистая оболочка матки постепенно утолщается на протяжении цикла. Если зачатия не произошло, функциональный слой отторгается в процессе менструации. В очагах аденомиоза клетки ведут себя привычным образом: ткань циклически трансформируется и затем отторгается. Этот процесс всегда сопровождается воспалением, имеющим хронический характер, развитием отека в области очага аденомиоза и болевыми ощущениями, которые вызваны тем, что нервные окончания сдавливаются, а кровообращение нарушается. Интенсивность болевого синдрома зависит от распространенности аденомиоза и его локализации в пределах самой матки.

Помимо этого, изменяются длительность менструации и объем выделений. При аденомиозе пациентки отмечают, что мажущие выделения появляются за несколько дней до начала менструации и продолжаются еще некоторое время после ее окончания. Часто имеет место более обильное кровотечение. Таким образом, еще одним симптомом аденомиоза является гиперполименорея.

Поскольку ежемесячно в процессе менструации женщина теряет больше крови, чем это должно происходить в норме, во многих случаях может развиваться железодефицитная анемия, для которой в свою очередь характерны общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, головокружение.

В ряде случаев у пациенток с аденомиозом может возникать бесплодие.

Формы аденомиоза

Выделяют 3 формы аденомиоза:

  • Диффузную, при которой клетки, сходные с эндометрием, обнаруживаются во всей ткани миометрия, вследствие чего она приобретает ячеистую структуру. Очаги аденомиоза (гетеротопии) относительно равномерно расположены во всей толще мышечного слоя матки.
  • Узловую, когда эндометриоидные узлы, имеющие различный размер, обнаруживаются на разных участках миометрия. Внутри каждого узла присутствует кровь либо жидкость коричневого оттенка, образующиеся в результате циклических изменений.
  • Диффузно-узловую, которая характеризуется сочетанием первых двух.
Читайте также:  Косметолог в Медведково в Москве, услуги косметолога в салоне красоты на метро Медведково

Степени аденомиоза матки

Степень аденомиоза определяется на основании того, насколько глубоко изменения затронули мышечный слой матки, и актуальна только для выраженности диффузной формы патологии.

  • I степень аденомиоза характеризуется распространением клеток, сходных с эндометрием, в подслизистом слое.
  • II степень диагностируется в том случае, если в патологический процесс вовлечено не более 50% мышечного слоя.
  • III степень предполагает, что аденомиоз распространился более чем на 50% толщины миометрия.
  • IV степень характеризуется распространением аденомиоза не только в самом миометрии, но и за его пределами. Патологический процесс затрагивает уже и серозную оболочку матки, что впоследствии приводит к тому, что эндометриоз переносится на брюшину и органы малого таза.

Диагностика аденомиоза

Заподозрить аденомиоз можно на основании жалоб пациентки. Однако симптомы недостаточно специфичны, в связи с чем необходимо дополнительное обследование.

  • УЗИ органов малого таза. В ходе исследования обнаруживается увеличенная в размерах матка, имеющая шарообразную форму. Если выявляются множественные образования, размер которых в диаметре не превышает 0,5 см, с анэхогенным содержимым, причем четкой границы между миометрием и слизистой оболочки матки нет, это указывает на диффузную форму патологии. Если врач обнаруживает гиперэхогенные образования, имеющие неправильную форму, то полученные результаты могут говорить о развитии узловой формы аденомиоза. Врачи ультразвуковой диагностики в Нова Клиник имеют большой практический опыт в выявлении различных форм аденомиоза, а его диагностика облегчается за счет применения самых современных аппаратов УЗИ.
  • Гистероскопия, которая проводится в Нова Клиник с применением аппаратов Karl Storz с гибкой оптикой, позволяет досконально определить не только сам факт наличия патологии, но и степень его распространенности, что играет важную роль в разработке максимально эффективной схемы лечения.
  • Гистеросальпингография – метод лучевой диагностики, в ходе которого в полость матки вводится контрастное вещество, заполняющее очаги эндометриоза. Полученный снимок позволяет получить четкое представление о патологическом процессе.
  • Диагностическая лапароскопия позволяет достоверно диагностировать аденомиоз только в том случае, если патологический процесс вышел за пределы органа, затронув серозную оболочку. На более ранних стадиях заподозрить аденомиоз можно на основании изменения размеров и контуров матки.

Лечение аденомиоза

Лечение предполагает либо консервативную терапию с применением различных гормональных препаратов, либо оперативное вмешательство. Дополнительно используются физиотерапевтические методы, иммунокоррегирующие и обезболивающие препараты.

В ряде случаев оперативное и медикаментозное лечение сочетаются: в ходе лапароскопии врач удаляет очаги аденомиоза, после чего в течение нескольких месяцев для профилактики рецидива назначаются гормональные препараты, подавляющие функцию яичников.

В каждом случае врач назначает индивидуальную схему лечения, основываясь на результатах обследования, а также на том, планирует ли пациентка рождение ребенка.

Аденомиоз и бесплодие

В том случае, если аденомиоз находится на ранней стадии, забеременеть можно. Проблемы начинают возникать на том этапе, когда полость матки значительно изменяется и деформируется, достичь беременности становится очень сложно, т.к. вероятность успешной имплантации эмбриона и его дальнейшего развития в матке крайне мала. В ряде случаев при тяжелых формах аденомиоза врачом может быть рекомендована процедура суррогатного материнства, когда эмбрион, полученный а результате ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) пересаживается в полость матки суррогатной матери, которая вынашивает его и после рождения передает ребенка биологическим родителям. Но, безусловно, своевременная диагностика и адекватное лечение обычно дают возможность восстановить естественную фертильность.

Лечение аденомиоза матки

В последние годы отмечается стойкая тенденция к росту частоты развития аденомиоза. Аденомиоз является разновидностью внутреннего эндометриоза — патологического процесса, затрагивающего мышечные слои матки. Аденомиоз — это эндометриоз тела матки, при котором в толщу мышечной стенки матки и перешейка прогрессивно врастают железы эндометрия и их строма. На этом фоне развивается гиперплазия, гипертрофия мышечных волокон матки, изменение местного иммунитета.

Классификация

В зависимости от распространенности патологического процесса аденомиоз может быть:

  • диффузным — эндометрий прорастает в миометрий равномерно по всему органу, стенки матки уплотняются, наблюдается нарушение состояния и функционирования мышечного слоя матки;
  • очаговым — локализованное, местнораспространенное разрастание миометрия, имеющего четкие границы;
  • узловым (кистозным) — локальный, изолированный патологический процесс.

В настоящее время выделяют несколько стадий диффузной формы аденомиоза, зависящих от глубины распространения патологических очагов в теле матки.

Стадии диффузного аденомиоза:

  • I стадия — проникновение железисто-стромальных элементов эндометрия ограничено подслизистой оболочкой тела матки;
  • II стадия — проникновение структур эндометрия в мышечные слои матки до середины миометрия;
  • III стадия — распространение элементов эндометрия от середины миометрия до серозной оболочки;
  • IV стадия — вовлечение в патологический процесс мышечных слоев матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Этиопатогенез

Причины и механизмы развития аденомиоза до настоящего времени полностью не раскрыты. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить причины развития заболевания.

Причины аденомиоза — основные теории:

  • имплантационная (транслокационная);
  • дизонтогенетическая;
  • метапластическая;
  • диссеминационная;
  • гормональная;
  • генетическая;
  • иммунологическая;
  • экологическая.

В основе этих теорий лежит хроническое воспаление органов репродуктивной системы, неоангиогенез, иммунная дисфункция, нарушение метаболизма эстрогена, прогестерона, простагландинов, уменьшение чувствительности тканей-мишеней к стероидным гормонам.

Читайте также:  Заболевания иммунной системы человека симптомы болезней, зашлакованность печени

Наиболее распространенной является теория об инвагинации базального слоя эндометрия в миометрий. Причиной этого процесса может стать изменение гормонального фона, что ведет к разрушению клеток миометрия, изменению иммунологической активности в месте соприкосновения эндометрия и миометрия, перенесенная беременность или послеоперационная травма.

Важную роль в развитии аденомиоза матки играет гиперэстрогения (избыточный синтез эстрогена) на фоне сдвигов в рецепторном аппарате эндометрия. Гиперэстрогения может формироваться по одному из механизмов: ановуляция, сопровождающаяся прогестероновой недостаточностью; повышение выработки эстрогена в яичниках; нарушение липидного обмена, при котором андростендион трансформируется в эстрон. Усиленная пролиферация эндометрия на фоне продолжительной гиперэстрогении является причиной гиперплазии аденомиоза.

Глубина проникновения эндометрия в миометрий варьируется и в наиболее тяжелых случаях может доходить до серозного покрова.

Факторы риска развития аденомиоза матки:

  • нереализованная репродуктивная функция;
  • позднее начало половой жизни и поздние роды;
  • позднее менархе;
  • “отложенная” первая беременность;
  • нарушение менструальной функции;
  • гормональные нарушения;
  • иммунологические сбои;
  • выскабливания, аборты и другие оперативные вмешательства на матке;
  • внематочная беременность, кесарево сечение или осложненные роды;
  • возраст старше 35 лет;
  • ожирение;
  • наличие в анамнезе эндометриоза у родственниц.

Клинические проявления

Ведущим симптомом аденомиоза является дисменорея — сильные маточные боли, которые возникают непосредственно перед менструацией и продолжаются еще 2-3 дня после ее начала. Боль острая, но может носить спазмообразный, пульсирующий, тупой и постоянный характер. Иногда болезненные ощущения иррадиируют в прямую кишку или в ноги.

Дисменорея может сопровождаться головной болью, тошнотой, расстройством стула (диарея или запоры), учащенным мочеиспусканием, болью внизу спины.

Признаки аденомиоза могут проявляться в нарушениях менструального цикла:

  • меноррагия — обильные и продолжительные менструации;
  • метроррагия — мажущие выделения коричневого цвета до и после менструации.

При диффузном аденомиозе матки выражены маточные кровотечения.

Более чем в половине случаев аденомиоз сочетается с миомой матки. При этом, одновременно проявляются и симптомы аденомиоза матки, и симптомы миомы матки: выраженная боль внизу живота, гиперполименорея, анемия.

Осложнения

Аденомиоз может привести к развитию неблагоприятных, а порой и очень серьезных последствий:

  • анемия и, как следствие, ухудшение общего самочувствия, памяти, внимания, одышка, тахикардия и др.;
  • бесплодие;
  • перерождение клеток миометрия в злокачественные.

Диагностика

Традиционный гинекологический осмотр и анализ жалоб позволяют только предположить развитие у пациентки аденомиоза матки. Для подтверждения диагноза необходимо более глубокое и тщательное обследование.

Основную роль в диагностике аденомиоза играют инструментальные методы исследования. Лабораторные исследования только помогают определить общую картину состояния здоровья пациентки и косвенно указать на наличие сопутствующих заболеваний.

Инструментальная диагностика аденомиоза:

  • гистероскопия;
  • гистеросальпингография;
  • УЗИ половой системы (предпочтительно провести трансвагинальное сканирование);
  • КТ;
  • МРТ.

Для оценки тяжести патологического процесса и эффективности лечения проводят определение маркера СА-125. Гистологическое исследование биологического материала эндометрия позволяет исключить наличие злокачественных образований.

Аденомиоз дифференцируют от миомы матки и рака эндометрия.

Лечение

Лечение аденомиоза преследует несколько целей:

  • удаление патологических участков;
  • снятие боли или уменьшение ее выраженности;
  • предупреждение развития неблагоприятных последствий и осложнений;
  • лечение бесплодия;
  • предупреждение рецидивов.

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов аденомиоза. Врач-гинеколог подбирает индивидуальную схему лечения, исходя из типа заболевания, индивидуальных особенностей пациентки, причин аденомиоза.

Медикаментозное лечение аденомиоза:

  • нестероидные противовоспалительные препараты;
  • гормональная терапия;
  • прогестагены.

Любой из существующих вариантов органосберегающего оперативного вмешательства при аденомиозе используется только при узловой или очаговой формах заболевания.

Методы органосберегающих операций:

  • электроэксцизия или механическое иссечение узлов аденомиоза в сочетании с метропластикой;
  • электродеструкция пораженного участка с гистерорезектоскопической аблацией эндометрия;
  • электрохирургический или лазерный дриллинг матки;
  • биполярная коагуляция восходящих ветвей маточной артерии;
  • эмболизация маточных артерий, питающих область расположения аденоматозных узлов.

Эффективным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия (экстирпация матки), которая проводится при помощи лапароскопа. При гистерэктомии удаляются все патологические очаги.

Аденомиоз и беременность

Для больных аденомиозом физиологическое течение беременности представляет благоприятствующий фактор — продолжительное воздействие гормонов желтого тела и плаценты на патологические очаги обусловливают их инактивацию при аденомиозе.

Беременность является наиболее эффективным средством профилактики прогрессирования и рецидивов заболевания. Однако, ухудшить условия для наступления беременности при аденомиозе могут некоторые факторы.

Потенциально спровоцировать субфертильность могут:

  • снижение рецептивности эндометрия;
  • инактивация сперматозоидов и повреждение эмбрионов перитонеальными макрофагами;
  • повышенная сократительная активность матки;
  • хроническая ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы;
  • нарушение половой функции из-за выраженной диспареунии.

Профилактика

Предупредить развитие аденомиоза помогут профилактические меры:

  • своевременно проходить профилактические осмотры у гинеколога;
  • лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • правильное предупреждение нежелательной беременности;
  • лечение гинекологических патологий и эндокринных нарушений;
  • адекватный и обоснованный подход к проведению диагностических и терапевтических мероприятий (зондирование матки, выскабливание, кесарево сечение, прерывание беременности и др.);
  • профилактика травматизма родовых путей.

Врачи

Замечаете у себя симптомы аденомиоза и не знаете, куда обратиться с проблемой? Пройти качественную диагностику и лечение аденомиоза в Киеве вы можете в клинике МЕДИКОМ. Опытные специалисты на основе данных диагностики поставят корректный диагноз и разработают индивидуальную схему лечения. Звоните по контактному номеру колл-центра и записывайтесь на первичную консультацию!

Ссылка на основную публикацию
Что показывает флюорография легких заболевания ОГК, как часто можно делать
Флюорография График работы флюорографа С понедельника по пятницу – с 8.00 до 13.00 Технологический перерыв – с 10.30 до 11.00...
Что нужно знать о яичниках; HEROINE
Первичная недостаточность яичников (Гипергонадотропный гипогонадизм, преждевременная менопауза, преждевременное угасание функции яичников, преждевременная недостаточность функции яичников) , MD, University of Virginia...
Что нужно знать родителю о развитии головного мозга и влиянии одурманивающих веществ; Tarkvanem; Aлк
Небольшой экскурс в тайны мозга Небольшой экскурс в тайны мозга Интеллектуальный тренажер на основе таблиц Шульте направлен именно на активизацию...
Что показывает электроэнцефалография (ЭЭГ) головного мозга
Что такое ЭЭГ и зачем она нужна Ученые любят искать первое упоминание своей науки. К примеру, я видел статью, где...
Adblock detector