Что такое прогрессирующая близорукость

Прогрессирующая близорукость

Обычная близорукость иногда может приобретать формы, приводящие к серьезной потере зрения. К таким заболеваниям относится прогрессирующая миопия — патология, при которой зрение неуклонно снижается, что в конце концов может привести к полной слепоте. Такому заболеванию подвержены преимущественно дети и подростки, в период роста глазного яблока и часто нагружающие глаза чтением, работой за компьютером и играми на смартфоне.

Что это такое?

Официальное определение называет прогрессирующей близорукостью болезнь, при которой наблюдается снижение остроты зрения на 1 диоптрию в год, а иногда больше. По своей сути это нарушение зрения относится к числу патологий рефракции, то есть способности роговицы и хрусталика преломлять световые лучи, а затем фокусировать их на поверхности сетчатки. Для близорукости, которую в офтальмологии называют миопией, характерно смещение фокуса вперед: он располагается не на сетчатке, а перед ней.

Важно! Главный признак близорукости — ухудшение остроты зрения при попытке разглядеть расположенные вдали предметы, а то, что находится на близком расстоянии, визуализируется четко. Для больных с таким диагнозом характерен специфический близорукий прищур, которым они пытаются компенсировать недостаток зрения.

В отличие от обычной близорукости, при прогрессирующей миопии наблюдается более активная деформация глазного яблока. Оно вытягивается по передне-задней оси, и такая деформация продолжает прогрессировать, несмотря на прилагаемые усилия к устранению провоцирующих факторов.

Если вовремя не обнаружить прогрессирование миопии, существует вероятность повреждения внутриглазных структур, прежде всего сетчатки. Она будет чрезмерно натягиваться, пока нагрузка не приведет к ее отслоению и разрыву. Эти осложнения провоцируют быструю, практически моментальную утрату зрения. При миопии степень рефракционных нарушений может достигать даже 30 диоптрий.

Классификация близорукости

В офтальмологии прогрессирующая близорукость делится на несколько разновидностей в зависимости от присущих ей особенностей. Например, по показателям степени зрительного нарушения она бывает:

  • слабой, с показателями снижения в диапазоне от 1 до 3 диоптрий;
  • средней – острота зрения снижается на 3-6 диоптрий;
  • высокой, со снижением остроты зрения больше, чем на 6 диоптрий.

В зависимости от причин развития патологии близорукость делят на следующие виды:

  • осевую — для заболевания характерна деформация глазного яблока с сохранением анатомии и физиологии структур глаза, отвечающих за рефракцию, то есть роговицы, стекловидного тела и хрусталика;
  • рефракционную — патология может развиваться на фоне нормальной формы глазного яблока, а нарушение преломляющих способностей органов зрения возникает из-за патологий оптики глаза, то есть роговицы, стекловидного тела или хрусталика, а иногда всех этих элементов;
  • смешанную, когда причиной миопии становятся рефракционные и осевые изменения.

В отдельные группы выделены подвиды прогрессирующей миопии, появление которых обусловлено специфическими или неспецифическими, системными или локализованными заболеваниями:

  • врожденная, возникшая при генетической склонности к потере остроты зрения;
  • ложная, при которой рефракцию нарушают чрезмерно напряженные мышцы аккомодации;
  • транзиторная, которая развивается из-за недостаточного кровоснабжения глаза на фоне диабета или использования лекарств;
  • ночная, развивающаяся при острой нехватке освещения;
  • осложненная, сопровождающаяся другими патологиями глаз.

Полезно знать! Близорукость может достаточно быстро прогрессировать. В медицине зафиксированы случаи, когда снижение зрения на 10-20 диоптрий могло произойти меньше чем за месяц. Такая форма практически не поддается коррекции.

Причины прогрессирующей миопии

Причин, почему близорукость прогрессирует, может быть несколько. Практически всегда в основе проблемы лежит генетическая предрасположенность к миопии, умноженная на влияние внешних провоцирующих факторов. Генетически обусловленными могут быть дефекты аппарата аккомодации, например, атрофия или гипертрофия глазодвигательных мышц, врожденное утолщение роговицы или хрусталика, а также удлиненная форма глазного яблока.

Стимулирующие и травмирующие причины прогрессирования миопии одинаковы для детского и преклонного возраста:

  • продолжительная фокусировка взгляда на предмете, расположенном на расстоянии менее 35 см от глаз;
  • недостаточное или слишком яркое освещение рабочего места, свет, «бьющий» в глаза;
  • продолжительная статическая нагрузка на зрение — чтение, работа за компьютером, просмотр ТВ — без кратковременных перерывов и снятия напряжения с глаз, путем рассматривания предметов, расположенных вдали;
  • недостаточно качественное питание, в котором отсутствуют витамины группы В, С, Е и биологически активные вещества, необходимые для восстановления глаз.

Спровоцировать резкое ухудшение зрения могут гормональные сдвиги, которые происходят в подростковом возрасте и у людей, вошедших в стадию старения, а также перенесенные инфекционные и воспалительные заболевания глаз.

Полезно знать! Прогрессирующая форма миопии — это не просто плохое зрение, но и масса ограничений для больных. Им нежелательно употреблять некоторые продукты, заниматься спортом связанным с поднятием тяжестей, боксом и единоборствами.

Диагностика

Чтобы подтвердить прогрессирующую близорукость, необходимо комплексно обследовать функциональное состояние и физиологию глаз в течение периода времени. При сравнении полученных в разное время данных врач сможет увидеть, что заболевание развивается, и определить, с какой скоростью это происходит.

Для этого проводят:

  • классическое измерение остроты зрения или визометрию с использованием специальных таблиц — делают дважды в год с равными интервалами;
  • авторефрактометрию – исследование рефракции глаза с узким и широким зрачком;
  • исследование глазного дна и диска зрительного нерва на предмет чрезмерного растяжения и атрофии — делают ежегодно, а при стремительно ухудшающемся зрении — каждые 6 месяцев;
  • изучение и фиксацию полей зрения с использованием специального аппарата — проводят раз в год;
  • скиаскопию или исследование преломляющих систем глаза — проводят раз в год или чаще при стремительном ухудшении зрения.
Читайте также:  Тяжелая анемия 3 степень заболевания, хроническая форма

Дополнительно проводят уточняющие диагностические процедуры, результаты которых помогут врачу подобрать оптимальные схемы терапии и способы коррекции зрения. Как правило, бывает достаточно УЗИ глаз, компьютерной кератотопографии и офтальмо- и рефрактометрии.

Методы коррекции

В настоящее время офтальмологам удалось создать комплекс мер, чтобы прогрессирующая близорукость перестала развиваться, а зрение полностью восстановилось. В него входит:

  • оптическая коррекция зрения — ношение очков и контактных линз;
  • медикаментозное и аппаратное лечение близорукости;
  • хирургическое вмешательство;
  • лазерные операции на восстановление остроты зрения;
  • замена хрусталика.

В оптической коррекции используются съемные устройства с линзами, диоптрии которых соответствуют степени снижения зрения. Если прогрессирующей формой миопии страдает ребенок до 18 лет, единственным способом скорректировать его зрительные функции становятся очки или контактные линзы.

Важно! Ношение контактных линз обязывает больного внимательнее относиться к здоровью глаз и проверять состояние роговицы до 4 раз в год.

Чтобы прогрессирующая миопия не развивалась стремительно или вовсе приостановилась, пациенту назначают препараты для комплексного улучшения здоровья глаз:

  • кальций для укрепления сетчатки и хрусталика;
  • витаминно-минеральные комплексы с цистеином и аскорбиновой кислотой для укрепления сетчатки;
  • растительные комплексы с лимонником или женьшенем для стимуляции кровоснабжения глаз;
  • кислородные инъекции в конъюнктиву;
  • терапия препаратом Мезатон.

Дополнительно рекомендуется пересмотреть рацион больного, включив в него больше источников витаминов и микроэлементов, особенно ретинола, аскорбиновой кислоты, цинка, кальция и железа.

Если консервативные методы оказались бессильны, а для способности нормально видеть требуется все более мощная коррекция, прибегают к радикальным методам лечения. Среди них – хирургическое вмешательство (склеропластика). Операция такого типа не помогает вернуть остроту зрения, но позволяет приостановить прогрессирование близорукости. Суть вмешательства состоит в укреплении стенок глазного яблока и защите его от растяжения.

Если в процессе диагностики установлено, что причиной близорукости является чрезмерная преломляющая сила роговицы, рекомендуют операцию. Наиболее эффективной и безопасной процедурой для восстановления остроты зрения при близорукости, которая прогрессирует, считается лазерная коррекция. Операция занимает немного времени, подходит для пациентов со снижением зрения до -12 диоптрий и не требует долгой реабилитации, проводится под местным обезболиванием. Результат терапии заметен сразу после окончания манипуляций, а полное восстановление занимает около месяца. К сожалению, проводят такое вмешательство исключительно взрослым людям, у которых завершился рост глазного яблока. Также его не делают при катаракте, диабете, наличии кардиостимулятора и при других серьезных заболеваниях. В результате вмешательства зрительная система способна фокусироваться в пределах нормы, а пациент может обходиться без очков.

В случае если лазерную коррекцию провести пациенту нельзя. Прибегают к радикальному методу лечения прогрессирующей рефракционной близорукости, которая возникла на фоне изменений со стороны хрусталика. Это его замена интраокулярной линзой. Врач может подобрать искусственный хрусталик со световыми фильтрами, мультифокальными и асферическими свойствами. Операцию по замене хрусталика проводят под местным обезболиванием. Сначала врач разрушает на фрагменты «родной» хрусталик, затем извлекает его, с помощью специального инжектора вводит в подготовленную полость линзу. Эти манипуляции выполняют с помощью факоэмульсификатора и фемтосекундного лазера.

Результатат операции по замене хрусталика заметен сразу, однако полное восстановление зрения происходит спустя 5-7 дней. Реабилитация после такого вмешательства продолжается до 6 недель.

Прогноз

Прогнозы при прогрессирующих формах близорукости всецело зависят от быстроты обнаружения заболевания и принятых мер по его устранению. По статистике, около 45% пациентам удается успешно сдерживать патологическое снижение зрения, выполняя рекомендации врача по гигиене зрения, питанию, гимнастике и приему лекарственных средств. 52% людей, у которых миопия была обнаружена в раннем детстве, успешно затормозили ее развитие путем простого дозирования нагрузки на глаза, выполнения гимнастики и ношения очков.

Среди пациентов, которые по какой-то причине не лечили прогрессирующее ухудшение зрения, больше 70% столкнулись с критическим снижением его остроты. Исправить ситуацию части из них помогла замена хрусталика. Самое серьезное возможное осложнение — отслоение сетчатки, в этом случае прогнозы неутешительны. В случае прогрессирования миопии необходимо регулярно наблюдаться у офтальмолога 1-2 раза в год и по необходимости провести процедуру по укреплению сетчатки глаза – лазерокоагуляцию.

Миопия. Клинические рекомендации.

Миопия

  • Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Оглавление

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

  • аккомодация
  • близорукость
  • врожденная миопия
  • дистрофии сетчатки
  • коррекция миопии
  • лечение миопии
  • миопия
  • периферическая рефракция
  • прогрессирующая миопия
  • профилактика миопии
  • раноприобретенная миопия
  • склера
  • склеропластика

Список сокращений

АОА — антиокислительная активность

АПС – акустическая плотность склеры

БАО – бинокулярный аккомодационный ответ

Читайте также:  О дозировке пульмикорта при ингаляциях спрошу

ЗОА – запасы относительной аккомодации

КГ — корнеальный гистерезис

KI – индекс Кердо

МАО – монокулярный аккомодационный ответ

МКБ – международная классификация болезней

ОАА – объем абсолютной аккомодации

ОАО – объективный аккомодационный ответ

ОКЛ – ортокератологические линзы

ООА – объем относительной аккомодации

ПВХРД – периферическая витреохориоретинальная дистрофия

ПД – поперечный диаметр глаза

ПЗО — передне-задняя ось глаза

ПИНА – привычно избыточное напряжение аккомодации

ПТА – привычный тонус аккомодации

ТПА – тонус покоя аккомодации

ЦХРД – центральная хориоретинальная дистрофия

ГГП – годовой градиент прогрессирования

Термины и определения

Врожденная миопия – особая форма миопии, которая формируется в период внутриутробного развития плода.

Раноприобретенная миопия возникает в дошкольный период и часто имеет склонность к быстрому прогрессированию.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Близорукость (миопия, от греческого myo – щурю и ops — глаз) – несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия — наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте.

Близорукость, приобретенная в школьном возрасте, встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии «школьной» миопии придается зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощенной наследственности и слабости аккомодации.

1.2 Этиология и патогенез

Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С. Аветисова. Им разработана модель рефрактогенеза, свойственного близорукости. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность, и ослабление прочностных свойств склеры Общие заболевания организма, слабость опорной соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие — миопическую рефракцию (таблица 1).

Таблица 1. Факторы риска возникновения и прогрессирования близорукости.

1. Генетическая предрасположенность

1. Ранние и интенсивные зрительные нагрузки на близком расстоянии, использование компьютеров и гаджетов

2. Недостаточное физическое развитие

3. Эндокринные изменения в организме в период полового созревания

Прогрессирующая миопия (близорукость) у детей и взрослых

С всё убыстряющимся темпом жизни, с развитием технического прогресса видоизменяются и болезни, выходящие на первый план социальной значимости. К таким болезням, на сегодняшний день, относятся болезни глаз, одна из которых близорукость или миопия.

У детей

Сейчас близорукость может возникнуть и начать прогрессировать уже у дошкольников. Когда она может возникнуть чаще всего:

  • при малоподвижном образе жизни;
  • при высокой нагрузке на глаза;
  • при питании, в котором недостаточно витаминов и микроэлементов;
  • если у ребенка слабый организм из-за частых заболеваний;
  • на фоне плохой экологии.

С ростом ребёнка и близорукость растёт, так у школьников в начальных классах она диагностируется в 6% случаях, в старших классах — до 16%, в выпускных классах почти у 20% учащихся, а у юношей и девушек, которые поступают в высшие учебные заведения обнаруживается уже у половины.

Это заболевание, которое поражает наиболее активных молодых членов общества, важно вовремя распознать и знать, как именно остановить ее развитие.

Ложная и истинная прогрессирующая миопия

Прогрессирующая близорукость — это заболевание глаз, которое ведёт к снижению зрения у пациента при рассматривании предметов вдали.

Псевдомиопия

Иногда, истинную прогрессирующую близорукость путают с ложной близорукостью (псевдомиопией).

Псевдомиопия появляется у людей, особенно у школьников:

  • при сильном напряжении зрения;
  • при усталости глаз;
  • при спазме аккомодации (т.е. когда ресничная мышца, которая позволяет хрусталику глаза приспосабливаться, расслабляться, при взгляде вдаль, вдруг фиксируется в напряжении). Например, когда ученик переводит взгляд с тетради на доску, хрусталик остаётся вытянутым, оптические лучи фокусируются перед сетчаткой и он видит размытое изображение, что и является близорукостью.

Но в отличии от истинной близорукости ложная легко проходит, если вовремя обратиться к врачу и начать лечение.

Непосредственно миопия

Истинной прогрессирующей близорукостью является близорукость, которая изменяется в худшую сторону, примерно на диоптрию за год. Пациент начинает жаловаться на ухудшение зрения при рассматривании предметов вдали, то есть происходит постепенное удлинение хрусталика.

Чтобы диагностировать прогрессирующую миопию, врач должен провести ультразвуковое исследование глазного яблока.

Развитие близорукости может происходить на протяжении нескольких лет.

  1. Прогрессирующая близорукость у детей может перестать развиваться после завершения роста организма.
  2. У пожилых, если за пять лет близорукость достигла почти 40 диоптрий, уже надо говорить об опасной миопической болезни.

Степени прогрессирующей миопии

При миопии, чтобы определить прогрессирующая она или нет, выделяют три степени:

  1. слабая степень;
  2. средняя степень;
  3. высокая степень.

Слабой степени — это близорукость от 1 до 3 диоптрий. Если она будет прогрессировать появится прогрессирующая миопия средней степени — от 3 до 6 диоптрий, а потом, возможно, и высокой степени — от 6 диоптрий и может достигать 30.

Симптомы прогрессирующей миопии

  • ухудшение зрения, при рассматривании предметов вдали, но сохраняется чёткое восприятие близлежащих объектов;
  • прищуривание глаз;
  • мушки перед глазами.

Причины прогрессирующей миопии

Прогрессировать близорукость может по ряду причин:

  • Наследственный фактор – прогрессирование миопии возможно из-за врождённой ослабленной склеры, склонной к растяжению.
  • Переутомление зрительного аппарата – Постоянная работа или учёба за столом (чтение, письмо), за компьютером чрезмерно нагружает зрительный аппарат, что, в свою очередь, приводит к изменению оптики глаза. Организм настраивает её под условия использования, удлиняя ось глаза, что в конечном итоге приводит к близорукости и к её развитию.
  • Неправильное питание и плохая экология также влияют на развитие миопии. Исследования показали, что у людей, живущих в городских условиях, она распространена больше и прогрессирует чаще, чем в сельской местности.
  • Также, она чаще встречается у людей, ведущих малоподвижный, инфантильный образ жизни, чем у тех, которые занимаются различными видами спорта.
  • Иногда, близорукость начинает прогрессировать на фоне частых простудных, инфекционных заболеваний, у больных с повышенным давлением, с сахарным диабетом.
  • У женщин во время беременности, климакса или каких либо гормональных сбоях, также возможно развитие данного заболевания.
Читайте также:  Цитомегаловирус у грудного ребенка

Профилактика прогрессирующей миопии

Профилактику развития миопии начинают ещё у новорождённых детей, определяя генетическую склонность организма ребёнка к данному заболеванию и их клиническую рефракцию.

  • Детям с симптомами предрасположенности к данному заболеванию, назначают постоянный осмотр у окулиста.
  • В школьном возрасте дети с прогрессирующей миопией должны сидеть на первых партах.
  • Все школьники должны заниматься, по мере возможности, в классах с естественным освещением и получать нагрузку соразмерно возрастной категории.
  • Родители и учителя должны научить детей правильному расположению глаз от игрушек, книг, тетрадей (около 30 см), при чтении.
  • Также важно научить их правильно сидеть за партой, во время еды и самим не забывать про это на своих рабочих местах.
  • Необходимо соблюдать сбалансированный рацион питания, включающий в себя все нужные витамины и микроэлементы (витамины A, B1 и B12 и микроэлементы — калий, кальций, кремний), необходимые для правильного функционирования зрительного аппарата. Потреблять много овощей, фруктов, рыбы, особенно листья зелёного салата.
  • Необходимо, также, вести активный образ жизни, с наличием достаточных физических нагрузок.
  • Также, при длительной работе, которая интенсивно использует зрение, необходимо прерываться на 5-10 минут после 40-60 минут работы.

Для профилактики прогрессирующей миопии полезно делать некоторые упражнения для глаз:

  1. вращательные движения глаз по и против часовой стрелки;
  2. попеременный перевод глаз от предмета на близком расстоянии на объект, находящийся вдали;
  3. открывание и закрывание глаз, в течении нескольких минут.

Лечение прогрессирующей миопии

Лечение прогрессирующей миопии заключается в приостановке ее развития, она может осуществляться различными способами от обычных до оперативных.

Очки и линзы

При аллопатичном (традиционном) способе лечения врач, конкретно для каждого пациента, выписывает очки, позволяющие пациенту ослабить нагрузку на зрительный аппарат и по возможности скорректировать зрение. Также, возможно ношение линз, если пациенту они показаны и если он сам предпочитает их очкам.

Лечение прогрессирующей миопии невозможно без правильного подбора и ношения очков. Они должны быть подобраны по размеру лица и корректировать зрение для двух глаз, если это требуется. Очки таким больным, следует носить на улице, на работе и в школе при рассматривании предметов, находящихся вдали, в кинотеатре, при просмотре телевизора, но снимать при чтении, письме, при рассматривании близлежащих объектов.

При средней и высокой степени близорукости применяют очки с бифокальными линзами, где нижняя часть меньше верхней части на 2-3 диоптрия. Если миопия высокой степени и есть различие в рефракции обоих глаз (анизометропия от 3 диоптрий), врач рекомендует к ношению жёстких или мягких контактных линз, но они прописываются только взрослым.

Сейчас появились ночные линзы, которые воздействуют на роговицу ночью, а днём она обеспечивает хорошее зрение для пациента. Их применение возможно уже у детей школьного возраста. По-научному этот метод коррекции называется ортокератология.

Как остановить прогрессирующую близорукость, если обычные методы не помогают?

Можно применить альтернативный метод лечения, например рефлексотерапия или иглоукалывание. Это лечение методом воздействия на акупунктурные точки, с помощью него возможно повысить качество зрения, снизить усталость глаз.

Если миопия продолжает прогрессировать и есть риск осложнений, то врачи таким пациентам, рекомендуют оперативное вмешательство. Оно, как правило проходит несколькими способами.

  1. Вначале, необходимо пройти курс медикаментозной терапии, для укрепления стенок сосудов глаза (кальциевая терапия, цистеин, женьшень, лимонник, мезатон, инъекции кислорода под конъюнктиву, витамин E, B6, B2, комплексные препараты, содержащие аскорбиновую кислоту).
  2. На втором этапе или, в случае ребёнка до 18 лет, применяют склеропластику. Это операция для укрепления склеры. Склеропластика не повышает качество зрения, а лишь позволяет остановить прогрессирование близорукости.
  3. Врач может предложить кератотомию, в случае если пациент не хочет носить очки, а линзы не дают необходимого качества зрения. Эта операция заключается в изменении преломляющей способности роговицы посредством насечек, с помощью специального скальпеля.
  4. Современный метод лечения оперативным вмешательством — лазерная коррекция. Эта операция, также заключается в изменении роговицы, но с помощью лазера.
  5. Если миопия высокой степени, применяется замена больного хрусталика на искусственный (интраокулярная линза).
  6. Если способность к аккомодации глаза у пациента не утеряна, применяется методика, при которой интраокулярная линза не ставиться вместо хрусталика, но всё равно помещается в глазное яблоко.

Чтобы определить какая методика показана именно вам, нужно пройти обследование, и заключение должен дать специалист высокой квалификации.Часто для лечения прогрессирующей миопии, для большей эффективности, специалист рекомендует применение нескольких методик одновременно.

Ссылка на основную публикацию
Что такое миофасциальная терапия МедПросвита
Мануальная терапия Мануальной терапией называют способ лечения посредством воздействия рук при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Длительное пребывание за компьютером, перед телевизором,...
Что такое аффект, или почему мы не всегда можем остановиться — T; P
Аффект: виды, стадии, признаки С психологической и психиатрической точки зрения эмоциональная сфера человека – явление не всегда контролируемое. Одним из...
Что такое бак посев спермы на флору, для чего нужен и сколько стоит
Посев эякулята с идентификацией микроорганизмов, в т.ч. кандида, методом времяпролетной МАСС-спектрометрии (MALDI-TOF) и определением чувствительности к расширенному спектру антибиотиков и...
Что такое молозиво, когда оно появляется после родов, как выглядит, состав, цвет, что делать, если е
Молозиво после родов: что это, когда вырабатывается и почему важно кормить им ребенка Первая полезная пища, с которой знакомится новорожденный,...
Adblock detector