Хинидин; инструкция по применению, описание, вопросы по препарату

Хинидин механизм действия

Механизм действия антиаритмических средств класса I на молекулярном уровне заключается в блокаде Nа+-каналов сердца.
Доминирующим молекулярным механизмом действия лекарственных средств класса I является блокада Na+-каналов. Это приводит к блокаде входящего (деполяризующего) тока Na+ (клеточное действие). Механизм антиаритмической активности на тканевом уровне менее ясен, однако эксперименты на животных показали, что превращение однонаправленной блокады в двунаправленную способно предотвратить возникновение re-entry.

Некоторые лекарства класса I обладают также дополнительным молекулярным эффектом, т.е. блокируют К+-каналы и, соответственно, реполяризующие токи К+. Это удлиняет эффективный рефрактерный период и может способствовать действию средств на re-entry (см. ранее).

Хинидин, идентифицированный Фреем в 1918 г., был первым антиаритмическим средством. С тех пор были синтезированы многие другие лекарственные средства класса I.

В конце 1970-х гг. антиаритмические средства были подразделены Харрисоном на 3 группы в зависимости от их действия на эффективный рефрактерный период желудочков. Все препараты класса I обладают общим свойством замедлять желудочковое проведение (что проявляется на ЭКГ широким комплексом QRS). Хинидин относят к лекарственным средствам группы 1а — он увеличивает интервал QT (поскольку блокирует токи К+), а также замедляет проведение в терапевтических дозах.

У хинидина, как и у других препаратов класса 1а, отсутствует избирательность действия на Na+- и К+-каналы, поэтому в настоящее время некоторые исследователи приписывают антиаритмические эффекты хинидина не блокаде Na+-кaналов, а его способности расширять интервал QT путем блокады К+-каналов сердца. Этот факт служит иллюстрацией того, что классификация лекарственных средств, разработанная Воганом Уильямсом, не всегда точно описывает молекулярный механизм действия, а позволяет лишь определить его на тканевом уровне.

Стандартная пероральная доза хинидина варьирует от 200 до 300 мг каждые 3-4 час вследствие индивидуальных различий фармакокинетики. Хинидин используют при терапии фибрилляции и трепетания предсердий (восстановление синусового ритма), синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и желудочковой тахикардии, однако он не является препаратом первой линии. Подобно другим препаратам группы 1а, хинидин не снижает частоту внезапной сердечной смерти (т.е. фибрилляции желудочков) после ОИМ. Его атропиноподобные эффекты могут вызвать синусовую тахикардию.

Предполагают, что менее частый побочный эффект — хинидиновый обморок — возникает в результате индуцированной хинидином ЖТ torsades de pointes, особенно у пациентов с гипокалиемией, и может быть связан с расширением QT под влиянием хинидина. Метаанализ показывает, что назначение хинидина для лечения предсердных аритмий может повысить вероятность внезапной сердечной смерти. При использовании хинидина характерным (30% случаев) является раздражение ЖКТ, в более редких случаях появляется синдром «хинхонизма» (глухота, шум в ушах, неясное зрение, приливы крови и тремор). Хинидин повышает концентрацию дигоксина в крови, потенциально приводя к нежелательному лекарственному взаимодействию. Вместе с другими лекарственными средствами класса 1а хинидин противопоказан пациентам с АВ-блокадой, удлинением интервала QT или ЖТ torsades de pointes в анамнезе.

Хинидин механизм действия

Фармакологическое действие — антиаритмическое.

Относится к подклассу IA антиаритмических средств. Блокирует быстрые натриевые каналы. Угнетает автоматизм клеток водителей ритма (в большей степени подчиненных, чем клеток синусного узла), снижает скорость проведения импульсов, возбудимость миокарда. Оказывает непосредственное и непрямое (антихолинергическое) влияние на сердце. Прямой эффект заключается в снижении максимальной (в фазе 0) и диастолической скорости деполяризации, увеличении эффективного рефрактерного периода и продолжительности потенциала действия. Антихолинергическое действие проявляется в снижении тонуса блуждающего нерва (блокада передачи импульсов в окончаниях парасимпатических волокон в кардиомиоцитах). Тормозит окислительно-восстановительные процессы в сердечной мышце.

Снижается ЧСС, замедляется проводимости по AV узлу и пучкам Гиса — Пуркинье, увеличивается эффективный рефрактерный период в предсердиях и желудочках сердца, удлиняются комплекс QRS и интервал QT (электрофизиологические изменения более выражены в условиях ишемии, гипоксии и тахикардии). У здоровых людей непрямой ваголитический эффект проявляется в синусном (увеличение ЧСС) и AV (повышение проводимости) узлах. Снижает силу сердечных сокращений, системное АД и минутный объем (особенно при в/в введении). При высоких концентрациях может вызвать блокаду AV узла, синусового узла нарушение автоматизма.

    Фармакокинетика

    Абсорбируется в тонком отделе кишечника. Биодоступность — 70-80%. Терапевтическая концентрация в крови 3-6 мкг/мл (токсические эффекты развиваются при содержании выше 8 мкг/мл). Объем распределения уменьшается у больных с сердечной недостаточностью, увеличивается при циррозе печени. Около 80-90% связывается с белками плазмы (в основном с альбумином и альфа 1 -кислым гликопротеином) связывание с белками снижается при заболеваниях печени, возрастает после травмы, оперативного вмешательства, остановки сердца и на фоне инфаркта миокарда. Биотрансформируется в печени при участии оксидазной системы, частично — до активных метаболитов. T 1/2 — 4-10 ч (обычно 6-7 ч), увеличивается в пожилом возрасте. 10-50% экскретируется почками (в неизмененной форме и в виде активных метаболитов), выведение снижается при щелочной реакции мочи. Эффект наступает через 1-3 ч, пик действия после приема внутрь регистрируется через 1-2 (хинидина сульфат), или 3-4 ч (хинидина глюконат) и спустя 1 ч — при в/м введении. Продолжительность действия составляет 6-8 (обычные таблетки) или 12 ч (пролонгированные формы).

  • Показания к применению
    • Аритмии (профилактика и лечение):
      • Пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии (без полной блокады сердца).
      • Пароксизмальный предсердно-желудочковый (узловой) ритм.
      • Мерцательная аритмия (пароксизмы и постоянная форма).
      • Трепетание предсердий.
      • Желудочковая и предсердная экстрасистолия .
  • Способ применения и дозы

    Внутрь, за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи, с полным стаканом воды (при необходимости снижения раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ — с молоком), таблетки пролонгированного действия не следует разламывать или разжевывать.

      Для взрослых:

        Хинидина сульфат (таблетки и капсулы) — 200-300 мг 3-4 раза в сутки.

      При пароксизмах наджелудочковой тахикардии — 400-600 мг, повторно каждые 2-3 ч до купирования пароксизма.

      При пароксизмах мерцательной аритмии — 200 мг каждые 2-3 ч (всего 5-8 раз в сутки), поддерживающая доза — 200-300 мг 3-4 раза в сутки.

      Альтернативная схема: 400 мг и, если приступ не купирован — по 200 мг каждый час до прекращения приступа или достижения общей дозы 1 г. При отсутствии побочных явлений первая доза при следующем приеме может быть увеличена до 600 мг. Максимальная доза 4 г в сутки.

    • Хинидина сульфат (таблетки пролонгированного действия) 300-600 мг каждые 8-12 ч.
    • Хинидина глюконат (медленно высвобождающиеся таблетки) — 1-2 табл. через 8-12 ч, для поддержания синусового ритма после конверсии — 2 табл. каждые 12 ч или от 0,5 — 2 табл. через 8 ч, поддерживающая доза — 1 табл. в сутки, при необходимости каждые 6 ч.
    • Хинидина глюконат (для парентерального ведения): в/м, начальная доза 600 мг, далее по 400 мг через каждые 2 ч, при достижении эффекта дозу снижают в/в, 800 мг в 40 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1 мл/мин (обязательно мониторинг ЭКГ и АД).
    • Хинидина полигалактуронат — 1-3 табл. (предварительно назначают прием 100 мг хинидина сульфата) через 3-4 ч до 3-4 раз в сутки. При необходимости в последующие сутки каждая третья-четвертая разовая доза увеличивается на 0,5-1 табл. до восстановления синусового ритма или появления токсических эффектов. Поддерживающая доза — 1 табл. 2-3 раза в день.
  • Для детей: внутрь, в виде обычных таблеток:
    • Хинидина сульфат — 6 мг/кг или 180 мг/м 2 5 раз в сутки.
    • Хинидина полигалактуронат — 8,25 мг/кг или 247,5 мг/м 2 5 раз в сутки.
  • Противопоказания
    • Гиперчувствительность.
    • Полная предсердно-желудочковая блокада (за исключением случаев наличия искусственного водителя ритма).
    • Блокада ветвей пучка Гиса .
    • Нарушения внутрижелудочковой проводимости .
    • Абберантные ритмы (обусловленные ускользающим механизмом из AV узла или желудочков).
    • Кардиогенный шок.
    • Тромбоцитопеническая пурпура на фоне приема хинидина или хинина (в анамнезе).

    • Неполная предсердно-желудочковая блокада .
    • Синдром врожденного удлинения интервала QT.
    • Эпизоды аритмии типа » torsade de pointes» (в анамнезе).
    • Дигиталисная интоксикация.
    • Декомпенсированная сердечная недостаточность.
    • Гипотония.
    • Миокардит .
    • Бронхиальная астма.
    • Эмфизема легких.
    • Миопатия.
    • Аденома предстательной железы.
    • Глаукома.
    • Инфекционные заболевания с лихорадкой.
    • Гипертиреоз.
    • Псориаз.
    • Беременность.
    • Кормление грудью.
    • Нарушение функции печени и почек.
    • Детский возраст (для пролонгированных форм).
  • Побочные действия
    • Аритмогенные эффекты — аритмии типа » torsade de pointes».
    • Желудочковая тахикардия .
    • Фибрилляция желудочков.
    • Блокада .
    • Волчаночноподобный синдром.
    • Гипотензия.
    • Обморок Обморок (syncope; синонимы – синкопе, синкопальное состояние) – синдром, проявляющийся приступообразной, внезапной утратой сознания неэпилептической природы, при которой больной падает или оседает на пол, вызванный главным образом кратковременным снижением мозгового кровотока. В основе О. лежит кратковременное нарушение функций ствола мозга, особенно ретикулярной формации и ее восходящих и нисходящих связей, регулирующих мышечный тонус и сознание. Диагностика О. проводится на основании клинических проявлений, с дифференциальной диагностикой основного заболевания. Лечение зависит от основного заболевания. В тот или иной период О. возникают у трети населения, и лишь в небольшой части случаев они бывают проявлением серьезного заболевания. Примерно 50 % всех О. составляет вазодепрессорный О., развивающийся при эмоциональных реакциях, пребывании в душном помещении, длительном стоянии, приеме алкоголя, в основе которого лежит патологический кардиоваскулярный рефлекс. Также среди наиболее распространенных причин выделяют ситуационные обмороки (при мочеиспускании, дефекации, кашле, глотании), ортостатическую гипотензию, кардиогенные обмороки (составляют 25 % всех О., наиболее опасны, часты при аритмиях сердца), О. при вертебробазиллярной недостаточности, внезапном повышении внутричерепного давления, гипервентиляции. Подробнее смотрите статью Обморок . .
    • Головокружение Головокружение (vertigo; синоним — вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение . .
    • Горький вкус во рту.
    • Диарея.
    • Потеря аппетита.
    • Тошнота, рвота .
    • Гастралгия.
    • Гепатит.
    • Анемия.
    • Тромбоцитопения.
    • Аллергические реакции.
      • Повышение температуры тела.
      • Кожная сыпь.
      • Крапивница.
      • Зуд.
      • Покраснение кожных покровов.
      • Одышка.
      • Затрудненное дыхание.
  • Взаимодействие

    Увеличивает эффект непрямых антикоагулянтов, миорелаксантов, снижает — антимиастенических средств, бетанекола, бретилия (орнида).

    Вещества, подщелачивающие мочу (антацидные средства, содержащие кальций или магний, ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), и калийсодержащие препараты повышают токсичность, пимозид, др. антиаритмики — проаритмогенную активность, фенотиазины и резерпин — кардиодепрессию.

    Антихолинергические средства ( атропин , платифиллин ) ослабляют ваготонизирующие свойства холиномиметические (ацетилхолин, пилокарпин , прозерин) — усиливают.

    Циметидин уменьшает общий клиренс и удлиняет T 1/2 (угнетает микросомальные ферменты печени), стимуляторы печеночного метаболизма ( фенобарбитал , фенитоин , рифампицин ) — укорачивают.

    Ранитидин — индуцирует желудочковые экстрасистолы (в т.ч. по типу бигеминии). Риск отравления хинидином повышается на фоне хинина .

  • Передозировка
    • Симптомы: угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией , возможен хинидиновый шок (асистолия и тяжелые нарушения ритма желудочков), снижение АД, диплопия, Головокружение Головокружение (vertigo; синоним — вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение . , звон в ушах, потеря слуха.
    • Лечение: при недавнем приеме препарата — промывание желудка или индукция рвоты, кислород, гипертензивные средства, препараты, подкисляющие мочу, ИВЛ, электрокардиостимуляция, в/в введение жидкостей, гемодиализ.
  • Меры предосторожности

    Дозы подбираются индивидуально на основе клинической реакции. Перед началом лечения следует назначить пробную дозу (200 мг) внутрь для проверки переносимости.

    Поскольку хинидин обладает потенциальным кардиотоксическим действием (особенно в дозах выше 2,4 г в сутки), при длительном назначении необходимы регулярные анализы крови , контроль ЭКГ (удлинение комплекса QRS на 25% — начальный признак интоксикации, более 50% — токсикоз), функции печени и почек, АД (особенно при в/в ведении), уровня калия и хинидина в сыворотке крови (если суточная доза внутрь превышает 2 г и при парентеральном применении).

    У пожилых больных, при нарушении функции печени и почек доза должна быть снижена из-за опасности кумуляции.

    Следует соблюдать осторожность при сопутствующих хирургических вмешательствах. Абсорбция и эффективность снижаются при одновременном приеме внутрь противодиарейных и антацидных средств (кроме геля гидроокиси алюминия), у больных с сердечной недостаточностью , при в/м введении, гипокалиемии, гипоксии и нарушениях КЩС.

    Следует иметь в виду, что антихолинергические свойства (в частности — гипосаливация) могут приводить (особенно у пожилых больных) к развитию кариеса, заболеваниям околозубных тканей, кандидозу полости рта и появлению неприятных ощущений во рту.

    QUINIDINE (ХИНИДИН)

    Фармакологическое действие

    Антиаритмическое средство класса IA. Подавляя транспорт ионов натрия через быстрые натриевые каналы клеточной мембраны кардиомиоцитов, снижает максимальную скорость деполяризации (фаза 0), увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Снижает возбудимость миокарда, автоматизм и проводимость в предсердиях, AV-узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Оказывает ваголитическое действие, уменьшает сократительную активность миокарда, может вызвать снижение АД, оказывает м-холиноблокирующее действие.

    Антиаритмическое действие связано с наличием в его молекуле третичной амидной группы. Отрицательный инотропный эффект является результатом угнетения образования энергии в митохондриях. Снижение скорости проведения возбуждения связано с влиянием на процесс деполяризации. Угнетение проводимости под влиянием хинидина проявляется на ЭКГ расширением комплекса QRS, замедление реполяризации выражается в удлинении интервала QT. В токсических дозах повышает автоматизм волокон Пуркинье.

    Блокируя м-холинорецепторы, улучшает AV-проводимость.

    В терапевтических дозах оказывает гипотензивное действие за счет снижения тонуса периферических сосудов (альфа-адреноблокирующий эффект) и отрицательного инотропного эффекта. Обладает местнораздражающим действием. Обладает анальгезирующим и жаропонижающим эффектами, что связано с угнетающим влиянием на ЦНС.

    Фармакокинетика

    Показания активного вещества ХИНИДИН

    Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, предсердная тахикардия, AV-тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетание предсердий.

    Профилактика: пароксизм наджелудочковой тахикардии (в т.ч. синдром WPW), пароксизм желудочковой тахикардии, профилактика фибрилляции желудочков; поддержание синусового ритма после кардиоверсии.

    Открыть список кодов МКБ-10

    Код МКБ-10 Показание
    I45.6 Синдром преждевременного возбуждения
    I47.1 Наджелудочковая тахикардия
    I47.2 Желудочковая тахикардия
    I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
    I49.0 Фибрилляция и трепетание желудочков
    I49.4 Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (экстрасистолы)

    Режим дозирования

    Устанавливают индивидуально. При приеме внутрь начальная доза — 200-600 мг/сут, частота приема зависит от показаний и схемы лечения. При в/м введении рекомендуется начальная пробная доза — 95 мг (для исключения проявлений идиосинкразии), затем применяют по 190-380 мг каждые 2-4 ч.

    Максимальные суточные дозы при приеме внутрь — 4 г, при в/м введении — 3 г.

    Побочное действие

    Со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение комплекса QRS, артериальная тромбоэмболия, эктопическая желудочковая экстрасистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, увеличение интервала QT, аритмии типа «пируэт», фибрилляция желудочков, асистолия, снижение АД (вплоть до обморочного состояния), синусовая брадикардия.

    Со стороны пищеварительной системы: горький вкус во рту, потеря аппетита, гастралгия, спастические боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, гепатит.

    Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, спутанность сознания.

    Со стороны органов чувств: шум в ушах, потеря слуха, нарушения зрения.

    Со стороны органов кроветворения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

    Аллергические реакции: крапивница, лихорадка, кожная сыпь, зуд, гиперемия кожных покровов, волчаночноподобный синдром.

    Прочие: астения, миастения.

    Противопоказания к применению

    Применение при беременности и кормлении грудью

    Адекватных и строго контролируемых исследований влияния хинидина на репродуктивную функцию у животных и человека не проводилось, поэтому применение при беременности не рекомендуется.

    Хинидин выделяется с грудным молоком, поэтому при необходимости его применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

    Применение при нарушениях функции печени

    Применение при нарушениях функции почек

    Особые указания

    C осторожностью применять при желудочковой тахиаритмии, сопровождающейся удлинением интервала QT, при хронической сердечной недостаточности II-III стадии, AV-блокаде I степени, СССУ, при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, эмфиземе, тиреотоксикозе, гипокалиемии, острых инфекционных заболеваниях, тромбоцитопении, гиперплазии предстательной железы, закрытоугольной глаукоме, печеночной недостаточности, псориазе, хронической почечной недостаточности, при беременности, в период лактации.

    Пациентам с миокардитом или другими тяжелыми заболеваниями миокарда при применении хинидина требуется постоянный контроль врача. Перед применением хинидина следует принять меры, направленные на коррекцию симптомов сердечной недостаточности и гипокалиемии, т.к. снижение внутриклеточной концентрации калия ослабляет фармакологические эффекты хинидина.

    В процессе лечения необходим систематический контроль показателей гемодинамики, ЭКГ (интервалы QT и PQ, комплекс QRS), картины периферической крови.

    Лекарственное взаимодействие

    При одновременном применении с антиаритмическими средствами (особенно классов I и II) возможно аддитивное кардиодепрессивное действие.

    При одновременном применении возможно уменьшение эффективности антихолинэстеразных средств; с препаратами калия — возможно усиление действия хинидина.

    При одновременном применении с противосудорожными средствами (в т.ч. с фенитоином, фенобарбиталом, примидоном) возможно уменьшение концентрации хинидина в плазме крови и снижение его эффективности, по-видимому, вследствие индукции метаболизма хинидина в печени под влиянием противосудорожных средств.

    При одновременном применении со слабительными средствами возможно уменьшение концентрации хинидина в плазме крови и уменьшение его эффективности; со средствами, алкализирующими мочу (в т.ч. с натрия гидрокарбонатом, ацетазоламидом) повышается вероятность развития токсических эффектов хинидина.

    При одновременном применении усиливается действие средств, блокирующих нервно-мышечную передачу.

    При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами уменьшается выведение из организма дезипрамина, имипрамина, нортриптилина, тримипрамина, что приводит к повышению их концентраций в плазме крови. Возникает риск развития токсических реакций.

    При одновременном применении с амилоридом уменьшается эффективность хинидина; с амиодароном — увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия на его величину и возникает риск развития желудочковой аритмии типа «пируэт». Повышается концентрация хинидина в плазме крови и усиливаются его побочные эффекты.

    При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой описан случай увеличения времени кровотечения, появления петехий и кровотечения из ЖКТ.

    При одновременном применении с варфарином усиливается антикоагулянтное действие варфарина; с верапамилом — снижается клиренс хинидина, повышается его концентрация в плазме крови и возрастает риск развития побочных эффектов. Наблюдались случаи развития артериальной гипотензии.

    При одновременном применении повышается концентрация галоперидола в плазме крови и возрастает риск развития побочных эффектов.

    При одновременном применении с гидроксизином возникает риск развития тяжелых нарушений сердечного ритма; с декстрометорфаном — повышается концентрация декстрометорфана в плазме крови вследствие замедления его метаболизма в печени под влиянием хинидина.

    При одновременном применении с дигоксином увеличивается концентрация дигоксина в сыворотке крови; с дизопирамидом — возможно некоторое повышение концентрации хинидина в плазме крови, аддитивное увеличение интервала QT.

    При одновременном применении с дикумаролом сообщается об уменьшении его эффективности; с итраконазолом, кетоконазолом — возможно повышение концентрации хинидина в плазме крови; с кодеином — уменьшается анальгезирующее действие кодеина; с метоклопрамидом — возможно изменение концентрации хинидина в плазме крови; с мефлохином — увеличение интервала QT.

    При одновременном применении с нифедипином возможно изменение концентраций в плазме крови хинидина и нифедипина.

    При одновременном применении с прениламином усиливается отрицательное инотропное действие и риск развития желудочковой аритмии типа «пируэт».

    При одновременном применении с пропранололом хинидин ингибирует изофермент CYP2D6, что приводит к угнетению метаболизма пропранолола и снижению клиренса. Возможны усиление бета-адреноблокирующего действия, ортостатическая гипотензия.

    При одновременном применении хинидин ингибирует метаболизм пропафенона в печени у лиц с высоким уровнем метаболизма, что приводит к значительному повышению его концентрации в плазме крови. При этом эффективность пропафенона не меняется, т.к. продукция его активного метаболита (5-гидроксипропафенона) одновременно уменьшается в 2 раза.

    Хинидин повышает бета-блокирующие эффекты пропафенона у лиц с высоким уровнем метаболизма в печени, т.к. только исходное активное вещество, а не метаболиты, обладает бета-блокирующей активностью.

    При одновременном применении с ранитидином описан случай развития бигеминии; с рифампицином — значительно уменьшается концентрация хинидина в плазме крови и снижается его эффективность; с флувоксамином — возможно ингибирование метаболизма хинидина и уменьшение его клиренса.

    При одновременном применении с эритромицином повышается концентрация хинидина в плазме крови и незначительно увеличивается интервал QT. Описан случай развития желудочковой аритмии типа «пируэт» у пациента пожилого возраста.

    При одновременном применении с цизапридом значительно увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия, риск развития желудочковой аритмии (в т.ч. типа «пируэт»).

    При одновременном применении с циметидином повышается концентрация хинидина в плазме крови, возникает риск усиления побочных реакций.

    Читайте также:  Тризм челюсти почему сводит зубы и жевательные мышцы, в чем причины патологического явления
Ссылка на основную публикацию
Хилак форте инструкция по применению для детей и новорожденных, как принимать хилак форте
Инструкция по применению ХИЛАК ФОРТЕ (HYLAK FORTE) Форма выпуска, состав и упаковка Капли для приема внутрь в виде прозрачного, от...
Хачатурова Марина Анатольевна, аллерголог, Москва, отзывы, 5 оценок, места приёма
Хачатурова Марина Анатольевна , Москва Места приёма Клиника доктора Волкова Адрес: г. Москва, ул. Архитектора Власова, д. 6. Телефон: актуальный...
ХГЧ 5 причин повышения уровня, помимо беременности и интерпретация результатов анализа
Задержка, уровень ХГЧ повышен, по УЗИ беременности нет Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти. Т.к. вы не трастовый пользователь. Как...
Хилак форте при грудном вскармливании маме можно или нет
Хилак Форте — инструкция по применению Дисбаланс кишечной микрофлоры – нередкое явление, как среди взрослых, так и детей. Факторов, нарушающих...
Adblock detector