Холецистэктомия лапароскопическая (удаление желчного пузыря) — АСТРО

Что такое жёлчный перитонит

Жёлчный перитонит является тяжёлым воспалительным процессом в области органов брюшной полости. Основным провоцирующим фактором такого состояния является проникновение жёлчи в брюшную полость. Обычно клиническая картина такого состояния ярко выражена, отличается быстрым прогрессированием. Симптоматика настолько интенсивная, что человек может потерять сознание от боли. Поэтому очень важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью и провести соответствующие лечебные мероприятия.

Почему развивается

Жёлчный перитонит имеет множество причин появления. Среди них можно выделить:

  • Различные заболевания органов желчевыводящей системы. В частности, если не проводится лечение запущенных форм воспаления, возникает прободение ЖП и излитие его содержимого в брюшную полость. Эти осложнения можно предотвратить, вовремя посещая врача и проводя соответствующее лечение.
  • Последствия удаления жёлчного пузыря. После операции по удалению органа может происходить нарушение герметичности каналов вследствие неправильно наложенных швов либо неплотно зафиксированной клипсы. В такой ситуации холецистэктомия становится основным фактором развития перитонита, поскольку жидкость начинает подтекать.
  • Различные травматические повреждения правого участка желудка. Когда такое происходит, появляется нарушение целостности стенок органа, его протоков, жёлчь проникает в желудок.
  • Желчнокаменная болезнь. При продолжительном пребывании конгломерата в полости резервуара начинают формироваться пролежни и происходит прободение протоков, жидкость вытекает.

Существуют также определённые предрасполагающие факторы, которые повышают опасность появления дегенеративного процесса в жёлчном и его канальцах:

  • продолжительное прогрессирование декомпенсированной формы сахарного диабета,
  • систематические обострения панкреатита хронического генезиса,
  • атеросклеротический недуг,
  • анемия,
  • преклонный возраст,
  • серьёзные заболевания и болезни аутоиммунного характера.

В редких случаях данная патология может появляться без видимых причин, под влиянием резкого скачка компрессии и микроскопических повреждений в каналах за счёт серьёзного воспалительного процесса в поджелудочной железе, при развитии эмболии сосудистых сеток, которые обеспечивают кровоснабжение органа.

Симптомы и признаки жёлчного перитонита

Если развивается перитонит жёлчного пузыря симптомы его зависят от того, на какой стадии находится заболевание, от того, какое количество жидкости попало в брюшную полость, от скорости прогрессирования патологии, от участка, который поражён. При медленном проникновении секреции, происходит медленное клиническое течение симптоматики. При повышенной скорости проникновения секреции симптоматика более ярко выражена, состояние пациента резко ухудшается.

На начальной стадии признаки появляются после того, как жидкость только начинает изливаться в полость. На этом этапе происходит развитие воспалительных изменений в брюшной полости. Это течение заболевания сопровождается появлением общих симптомов перитонита: возникает болевой синдром острого, режущего или спастического характера, она отдает в область спины и в ключицу. Появляются приступы рефлекторной рвоты, постоянная горькая отрыжка, изжога.

Пациенту становится всё хуже, он инстинктивно пытается облегчить свое состояние, приняв единственную удобную в данный момент ему позу – на правом боку с прижатыми коленями. Кожный покров бледный, обильное выделение холодного липкого пота, частота сердечного ритма ускоряется, возникают трудности с дыханием. Показатели температуры тела могут оставаться в норме либо поднимаются к субфебрильным. Дополнительно возникают диспептические проявления, повышенное газообразование, трудности с опорожнением кишечного тракта.

Спустя двое суток после начала развития болезни наступает токсическая фаза. Она сопровождается нарастанием симптомов интоксикации, воспалительный процесс становится генерализованным. Пациент теряет жидкость после постоянных приступов рвоты, появляется пересушенность слизистой оболочки ротовой полости. Содержимое, которое выходит во время рвоты, окрашено в бурый цвет, оно зловонное. Кожный покров имеет выраженную бледность, может наблюдаться синюшность губ. Кровяное давление резко снижается, сердцебиение становится частым. Показатели температуры тела становятся фебрильными, на поверхности языка появляется бурый налёт. Кишечник не опорожняется, газы не выходят.

Завершающая стадия именуется терминальной. Она развивается спустя двое-трое суток после предыдущей. Состояние пациента крайне тяжёлое. Наступает ступор, кожа лица приобретает сероватый цвет, черты заостряются, дыхание становится поверхностным, пульс нитевидный, артериальное давление сильно снижается. Перистальтики нет. Больной с гнойным перитонитом теряет большое количество жидкости. При госпитализации пациента помещают в реанимационное отделение. Осложнениями гнойных перитонитов являются абсцессы, летальный исход или кома.

Диагностика жёлчного перитонита

Важно сдать анализы для определения состояния внутренних органов. Проводится биохимический анализ крови, исследование ферментов, назначается ультразвуковая диагностика брюшной полости.

Терапевтические мероприятия

Если развивается жёлчный перитонит, лечение должно проводиться только по назначению специалиста. Никакие самостоятельные методы не должны применяться, тем более, народные рецепты. Терапия должна быть комплексной. Больному назначается экстренное оперативное вмешательство, чтобы избавиться от источника перитонита. Такое лечение проводится независимо от состояния пациента. Поскольку каждая стадия сопровождается тяжёлым состоянием.

Назначается введение антибиотиков, такие препараты чаще вводятся внутримышечно либо внутривенно, так их активные вещества всасываются быстрее и начинают своё действие. Дополнительно назначаются препараты для купирования болевого синдрома, противошоковая терапия, растворы для проведения дегидратации. Если диагностируется поражение жёлчных протоков, проводится операция холецистэктомия, Протоки дренируются, обязательной является процедура ревизии брюшной полости.

Читайте также:  Читать 800 новых заговоров сибирской целительницы - Степанова Наталья Ивановна - Страница 9 - ЛитМир

Профилактика и диета

Жёлчный перитонит требует лечения в стационаре. Прогноз его обусловлен тем, насколько вовремя пациент обращается за врачебной помощью. Также на прогноз выздоровления влияет запущенность состояния больного и самого патологического процесса.

Если хирургическое лечение осуществляется на первой стадии развития, прогноз практически во всех случаях можно назвать благоприятным. При наличии сепсиса прогноз неутешительный, даже если проводится оперативное вмешательство.

К профилактике можно отнести своевременное обращение к доктору при появлении первых тревожных симптомов, врачебный контроль после проведённых операций, прохождение ультразвукового исследования и соблюдение всех врачебных рекомендаций.

Видео

Осложнения холецистита: эмпиема и рак желчного пузыря, перитонит, желтуха, холангит, панкреатит.

Как лечить желчный перитонит после удаления желчного пузыря?

В клинической практике есть особый вид перитонитов, обладающий специфическими особенностями в проявлениях и требующий отдельного лечения. Это желчный перитонит после удаления желчного пузыря, при котором воспалена брюшная полость из-за проникновения желчи.

  • Особенности желчного перитонита после холецистэктомии
  • Почему развивается перитонит после холецистэктомии?
  • Симптоматика
  • Как выявить желчный перитонит?
  • Основное лечение

Удаление желчного пузыря

Особенности желчного перитонита после холецистэктомии

Деструкция путей вывода желчи или желчного пузыря возникает при сопутствующих заболеваниях – сахарным диабетом, анемиями различного вида, атеросклерозом сосудов генерализированного типа, системных болезнях тяжелой формы, пожилом возрасте, частых печеночных или желчных коликах, хроническом панкреатите.

При желчном перитоните усиливается воздействие выделенной желчи на слизистые оболочки органов и соседние ткани в брюшной полости. Некроз клеточной ткани внутри брюшины и её органов может вызвать даже стерильная желчь, которая содержит в своем химическом составе множество кислот и солей, раздражающих слизистые слои. После всасывания этих компонентов в кровеносную систему происходит интоксикация организма, почечная и печеночная недостаточность.

Если присоединяются патогенные бактерии, то начинается сепсис и возможен летальный исход. В клинической практике установлено значение смертности около 7% из всех случаев, поэтому при появлении симптомов желчного перитонита необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Почему развивается перитонит после холецистэктомии?

  • Наиболее часто жёлчный перитонит появляется после операция на органах билиарной системы. Нарушается герметичность в системе желчных протоков, когда хирургами недостаточно плотно зажата клипса. Также желчь может подтекать из полости пузыря или из анастомоза после трансплантации или пластической реконструкции;
  • травмы печени или путей вывода желчи, холедоха после ножевых проникающих или огнестрельных ранений;
  • запущенный острый холецистит, когда к воспалению присоединяется гнойный или перфорационный процесс. Заболевания флегмонозного или гангренозного типа требуют экстренной операции;
  • долгое пребывание конкремента в холедохе, приводящее к перфорации, врастанию или пролежням;
  • взятие части тканей печени при пункционной биопсии, а также при дренировании желчных протоков через печеночную область;
  • беспричинное возникновение желчного перитонита у детей имеет под собой основания в виде спазмов мышечных сфинктеров в дуоденальных сосках, при микронадрывах протоков внутри печени, а также при обструкции холедоха крупным конкрементом.

Симптоматика

Проявление симптомов желчного перитонита не отличается от симптоматики этой патологии в случае перфорации стенок холедоха и проникновения внутрь брюшины инфекционного возбудителя. Но возможны случаи, когда места повреждения не удается найти, а признаки могут быть неявными в случаях недавно перенесенной операции. В таком случае инфекция усиливается и поражает всю брюшную полость, симптомы появляются только при сильном раздражении воспаленных слизистых желчью.

В первую очередь проявляются признаки острого холецистита, после которых усиливается симптоматика перитонита. Пациент испытывает:

  • боль справа в зоне подреберья. Купировать болевой синдром не удается, ноющие ощущения отдают в лопатку или правое плечо. Если ощущения резкие, это означает прободение желчного пузыря. В отличие от холецистита этот симптом продолжается до 7 часов подряд;
  • рост температуры до 39 градусов, при этом пациент ощущает сильный озноб;
  • проявляется диспепсия в виде желчной отрыжки, потере аппетита, рвоты или тошноты, изжоги или запоров;
  • у трети больных начинается пожелтение склер глаз и кожи, что указывает на развитие осложнений холецистита;

Как выявить желчный перитонит?

Чтобы уточнить диагноз при подозрениях на перитонит в брюшной полости врачами назначается ряд обследований, в частности, рентген обзорного типа для органов брюшины, ЭКГ, УЗИ брюшины и эзофагогастродуоденоскопию, сбор урины и крови на общий и биохимический анализ. Больше всего информации даст ультразвуковое обследование, которое показывает наличие жидкости в полости живота, присутствие инфильтрата и спаек в желчном пузыре, абсцесса и конкрементов в протоках. Специалист изучает стенки билиарных органов на предмет их изменения, ищет симптомы холецистопанкреатита.

Читайте также:  Флуимуцил-антибиотик ИТ для ингаляций инструкция по применению для детей и взрослых, как разводить,

Если желчный перитонит развивается вне поврежденных протоковых и пузырных стенок, то поставить диагноз до проведения хирургической операции затруднительно. Во многих случаях пациенты оказываются в операционной с острым аппендицитом. В постановке диагноза помогут сведения об удаленном билиарном органе при холецистэктомии. Особенно внимательно врачи относятся к пожилым пациентам, в организме которых проявления перитонита развиваются более интенсивно, чем у молодых, но с менее выраженной симптоматикой. У старых людей нет высокой температуры, отсутствуют острые болевые синдромы.

Основное лечение

Прогноз желчного перитонита в большинстве случаев благоприятен для пациента. Важно, выявив желчный перитонит лечение начать вовремя, выбрав хирургическое вмешательство. За пару часов до операции необходима антибактериальная терапия, выполненная массивно, а также противошоковые процедуры против интоксикации организма.

Если в ходе хирургического вмешательства выявлено прободение желчного органа или его протока, холедох будет дренирован или сделан анастомоз, предотвращающие затекание желчи в полость живота. Если причины нет в явной форме, выполняется санация брюшины и ее карманов, а также выполнение назобилиарного дренажа пункционно или эндоскопически, строго под контролем УЗИ оборудования.

Профилактики желчного перитонита не существует, но при обнаружении симптомов необходимо как можно скорее обратиться в больницу за помощью к специалистам.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your quota.

Желчный перитонит после чрескожной нефролитотомии: анализ клинических случаев и тактика лечения

А.Э. Конюшкин
ОГБУЗ «Саянская городская больница»; Саянск, Россия

Введение

Повреждение желчного пузыря при оперативном доступе в чашечно-лоханочную систему пункционной иглой при проведении чрескожной нефролитотомии является редким, но потенциально серьёзным осложнением.

Цель исследования: провести оценку случаев повреждения желчного пузыря при выполнении чрескожной нефролитотомии.

Клинический случай

Пациентка 59 лет, наблюдалась по поводу мочекаменной болезни более 10 лет. В 2017 году поступила в отделение хирургии нашего лечебного учреждения с болевым синдром на фоне крупного камня нижней трети правого мочеточника. При обследовании выявлен коралловидный камень правой почки 53 мм, заполняющий лоханку, нижнюю и среднюю группу чашек, также диагностированы множественные чашечные камни обеих почек, множественные парапельвикальные кисты левой почки, вторично сморщенная правая почка с очаговой атрофией паренхимы в проекции нижнего полюса правой почки, хроническая болезнь почек 3 степени (рис. 1–4). Пациентка имела сопутствующую сердечно-сосудистую и эндокринологическую патологию, ожирение 3 степени.

Пациентке проведена контактная лазерная уретеролитотрипсия без осложнений. Через месяц, при проведении этапной чрескожной нефролитотомии, провести пункцию правой почки под ультразвуковым контролем не удалось из-за выраженного нефросклероза и плохой дифференциации почки от окружающих тканей, при этом визуализирован увеличенный гипотоничный желчный пузырь.

При пункции почки на нижнюю чашечку под рентгеноскопическим контролем по методике «триангуляции» (рис. 5), при удалении мандрена иглы 18 G, получена желчь, ситуация была интерпретирована как интраоперационное повреждение желчных путей. Выполнена конверсия, люмболапаротомия, пиелолитотомия, нефростомия, дренирование забрюшинного пространства. При ревизии желчный пузырь частично спался, в подпечёночном пространстве и по правому боковому флангу обнаружено до 50 мл желчи. При визуальном осмотре и ручной компрессии видимых повреждений желчного пузыря не выявлено, установлен страховой подпечёночный дренаж.

Рисунок 1. Нативная КТ, 3D реконструкция. Коралловидный камень правой почки 53 мм, чашечные камни обеих почек до 9 мм, камень нижней трети правого мочеточника 12 мм.

Рисунок 2. КТ с болюсным усилением, артериальная фаза, 3D реконструкция. Девиация аорты.

К концу первых суток отмечается снижение диуреза до анурии, умеренный парез кишечника, лейкоцитоз крови до 19,5х109 , повышение креатинина крови до 197 мкмольл, при этом функциональные печеночные пробы оставались в норме. При ультразвуковом контроле и обзорной рентгенографии брюшной полости свободной жидкости и свободного газа не выявлено.

С начала вторых суток лейкоцитоз крови нарастает до 21х109 . К концу вторых суток повышается креатинин крови до 334 мкмольл, появляется клиника перитонита, нарастает парез кишечника, отмечается стойкая гипотония со снижением АД до 8755 мм рт. ст. При этом отсутствовала тахикардия, гипертермия, частота дыхательных движений оставалась в норме. Отделяемого по страховому подпечёночному дренажу не было. При ультразвуковом исследовании и спиральной компьютерной томографии в под- и надпечёночном пространстве, в малом тазу была выявлена свободная жидкость.

Через 46 часов после чрескожной нефролититомии проведена срединная лапаротомия. При ревизии в шейке желчного пузыря выявлено повреждение диаметром до 2 мм, в животе до 500 мл желчного содержимого. После проведённой холецистэктомии, санации, дренирования брюшной полости на фоне синдрома полиорганной недостаточности с острым респираторным дистресс-синдромом 2 степени через 65 часов ( 100 часов). Saxby M.F. и Ficher M.B. et al. описали по одному случаю перфорации желчного пузыря, которые были диагностированы через 48 часов после процедуры, в обоих случая проведена лапароскопическая холецистэктомия [5, 6]. Patel S.R. et al. описали 2 случая перфорации желчного пузыря, которые были диагностированы через 30 часов и на 5 сутки (> 100 часов) после хирургического лечения камней почек. Этим пациентам также проведена лапароскопическая холецистэктомия [7]. Kontothanassis D. et al. представили 2 случая выполнения диагностической лапаротомии с холецистэктомией. В первом случае операция произведена по поводу желчного перитонита после перкутанной нефролитотрипсии через 48 часов, во втором – после травмы желчного пузыря при выполнении чрескожной нефростомии по поводу гидронефроза через 12 часов [8].

Читайте также:  Можно ли мочить Манту, к чему это может привести

Единственный летальный случай описан в Индии, с причиной, обозначенной как септический шок с острым респираторным дистресс-синдромом. После удаления 19-летнему пациенту камня правой почки (1,5 см) произошёл нераспознанный прокол желчного пузыря. Камень правой почки был полностью удалён без литотрипсии с установлением нефростомы 26 Sh. В раннем послеоперационном периоде, в течение следующих 2 дней, состояние больного было удовлетворительное, кроме небольшого дискомфорта в животе, суточное количество мочи до 2 литров без геморрагического окрашивания. Вечером второго операционного дня усилилась боль в животе, отмечалось вздутие живота, уменьшился объём мочи, регистрировались гемодинамическая нестабильность (9060 мм рт. ст.) и тахикардия. Рентген брюшной полости не выявил свободного газа и признаков кишечной непроходимости. Ультразвуковое исследование выявило свободную жидкость в брюшной полости, был установлен дренаж в малый таз, получено около 1,5 литров золотисто-жёлтого желчного аспирата. На третьи сутки после первой операции (через 56 часов) проведена диагностическая лапаротомия с холецистэктомией, ещё через 30 часов пациент погибает [9].

Таким образом тактика лечения по данным обзора литературы при подобном редком осложнении не была однозначна, заключалась в остановке желчеистечения в брюшную полость путём, чаще всего, лапароскопической или открытой холецистэктомией, в единственных случаях путём холецистостомии, установки внутреннего стента общего желчного протока и консервативного лечения. В большинстве случаев в литературе упоминается о средней задержке постановки диагноза в 48 часов. Чаще повреждение желчного пузыря происходило у худых пациентов со сниженным индексом массы тела. В нашем клиническом случае пациентка имела ожирение 3 степени, но в сочетании с гипотоничным желчным пузырём, который находился в непосредственной близости с истонченной паренхимой до 3 мм нижнего полюса правой почки.

Выводы

Прокол желчного пузыря может привести к желчному перитониту с необходимостью последующей холецистэктомии. При этом ранние клинические признаки перитонита отсутствуют. Чаще всего пациенты отмечают неспецифические симптомы: диспепсию, тошноту, умеренные боли в животе, что приводит к задержке диагностики желчного перитонита. Ни в одном из описанных случаев в литературе не отмечено возникновения острой почечной недостаточности на первые сутки послеоперационного периода.

В сложных случаях при выполнении пункции почки необходимо использовать комбинированный ультразвуковой и рентгенотелевизионнымконтроль для исключения поврежденияжелчного пузыря. Болеемедиальный правосторонний доступ к чашечнолоханочной системе почки может увеличить риск перфорации желчного пузыря. При подозрении на травму желчного пузыря показана ранняя диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Patil NA, Kundargi VS, Patil SB, Biradar AN, Desai AS. Conservative management of accidental gall bladder puncture during percutaneous nephrolithotomy. Cent European J Urol. 2014;67(2):191-192. DOI: 10.5173/ ceju.2014.02.art15
  2. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Cohen JH, Naghshizadian I, Gilchrist BF, Farkas DT. Minimally invasive management of biliary tract injury following percutaneous nephrolithotomy. Nephrol Urol Mon. 2014;6:e19943. DOI: 10.5812/numonthly.19943
  3. Yadav S, Singh A, Singh P. Biliary peritonitis following percutaneous nephrolithotomy: Minimally invasive management. Indian J Urol. 2015;31(3):251-253. DOI: 10.4103/0970-1591.159656
  4. Turner KJ, Joseph J, Todd AW, Walsh PV, Bramwell SP. Gall bladder puncture during percutaneous nephrolithotomy. BJU Int. 2002;90:351. DOI: 10,5173/ceju.2014.02.art15
  5. Saxby MF. Biliary peritonitis following percutaneous nephrolithotomy. Br J Urol. 1996;77(3):465-466. PMID: 8814863
  6. Fisher MB, Bianco FJ Jr, Carlin AM, Triest JA. Biliary peritonitis complicating percutaneous nephrolithomy requiring laparoscopic cholecystectomy. J Urol. 2004;171(2 Pt 1):791- 792. DOI: 10,1097/01.ju.0000099167.05819.77
  7. Patel SR, Nakada SY. Biliary peritonitis after percutaneous nephrolithotomy: case studies and management concerns. J Endourol. 2010;24(11):1729-1731. DOI: 10.1089/ end.2010.0144
  8. Kontothanassis D, Bissas A. Biliary peritonitis complicating percutaneous nephrostomy. Int Urol Nephrol. 1997;29(5):529-523. PMID: 9413757
  9. Ranjan N, Singh RP, Tiwary R. Biliary peritonitis due to gall bladder perforation after percutaneous nephrolithotomy. Indian Iurol 2015;31:249-250. DOI: 10.4103/0970- 1591.156920

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №2 2019, стр. 112-116

Ссылка на основную публикацию
Хлорид натрия структурная формула
Стоматология для вас Терапия Реставрация зубов Гигиена полости рта Лазерная стоматология Виниры Отбеливание зубов Исправление прикуса Эстетическая стоматология Неотложная помощь...
Хирургическое лечение пневмоторакса
Пневмоторакс Пневмоторакс — это присутствие воздуха в плевральной полости, куда оно попадает вследствие повреждения легкого или стенки грудной клетки. Воздух...
Хирургическое отделение опухолей костей, мягких тканей и кожи
Меланома Отделение хирургическое N10 биотерапии опухолей ЧТО ТАКОЕ МЕЛАНОМА? Меланома кожи – это опухоль, которая развивается из меланоцитов – клеток,...
Хлоропирамин инструкция по применению, отзывы, аналоги, цена
Хлоропирамин (Chloropyramine) Владелец регистрационного удостоверения: Лекарственная форма Форма выпуска, упаковка и состав препарата Хлоропирамин Таблетки 1 таб. хлоропирамина гидрохлорид25 мг...
Adblock detector