Электронная библиотека ДВГМУ Повышение уровня креатинина у больного циррозом печени что это может оз

Осложнения циррозов печени. Печеночно-почечный синдром. Асцит-перитонит.

Печеночно-почечный синдром определяется как прогрессирующая олигурическая почечная недостаточность на фоне хронических и острых болезней печени при отсутствии других известных клинических или патологических причин для почечной недостаточности. Печеночно-почечный синдром характеризуется острым сужением сосудов наиболее ярко выраженным в корковых областях почек. Печеночно-почечный синдром при циррозе рассматривается как крайняя степень патофизиологического развития болезни, ведущая к удержанию ионов натрия и воды у больных.

Одной из основных причин печеночно-почечного синдрома является дисбаланс между внутрипочечным сужением и расширением сосудов. Его патогенез определяется гемодинамическими изменениями и нарушением прямых печеночно-почечных связей. Последнее включает в себя гепаторенальный рефлекс, который активируется разрушением гепатоцитов, увеличением внутрисинусоидального давления, что ведет к значительному снижению клубочковой фильтрации. Более того, снижение скорости образования в печени мочегонных факторов также может оказывать свое влияние, однако эти факторы пока еще не полностью идентифицированы. Гемодинамические изменения характеризуются периферическим расширением сосудов, что частично происходит в результате увеличения образования оксида азота вследствие эндотоксемии. Для поддержания кровяного давления расширение сосудов балансируется активацией симпатической нервной и различных гуморальных систем, регулирующих давление внутри организма. Все это одновременно является пусковым механизмом задержки ионов натрия и воды. В результате возникает гипердинамическая циркуляция, однако компенсаторные механизмы, очевидно, недостаточно эффективны для того, чтобы противостоять расширению сосудов и поэтому сохраняется ретенция натрия и воды. Таким образом, печеночно-почечный синдром имеет полное сходство с преренальной азотемией.

Печеночно-почечный синдром развивается при дальнейшем прогрессировании ренальной вазоконстрикции в результате уменьшения внутрисосудистого объема после парацентеза, кровотечений, больших доз диуретиков и, например, при длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинически печеночно-почечный синдром характеризуется олигурией, концентрированной, почти лишенной натрия, мочой на ранних стадиях без нарушений в моче количества элементов седиментации.

Таким образом, печеночно-почечный синдром имеет сходство с преренальной азотемией (уремией) и отличается от последней потерей улучшения функциональной способности почек после восстановления объема плазмы крови. Большинство больных циррозом печени при печеночно-почечного синдрома без экстренного соответствующего лечения погибают.

Стойкая, не исчезающая при коррекции гиповолемии, функциональная почечная недостаточность у больных циррозом печени — гепаторенальный синдром (печеночная нефропатия) — развивается чаще всего на фоне нарастающего и резистентного к лечению асцита, резко нарушенной функции печени, значительно выраженной задержки воды, гипонатриемии и значительного снижения содержания натрия в моче в результате нарушенной его экскреции почками. Печеночно-почечный синдром является следствием остро нарастающей гиповолемии — при кровотечении, рвоте, диарее, септицемии, эвакуации большого объема асцитической жидкости при парацентезе или чрезмерном диурезе при передозировке мочегонных средств. Аналогичный синдром со стойкой азотемией имеет место при фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности у больных с острым и подострым некрозом печени. У этих больных, а не у больных циррозом, целесообразно проводить гемодиализ. Печеночно-почечный синдром следует отличать от частых при циррозе печени эпизодов обратимой преренальной азотемии с метаболическим алкалозом, которые могут повторяться в течение нескольких лет из-за снижения объема крови при рвоте, диарее, полиурии или желудочно-кишечном кровотечении. В терминальной стадии цирроза печени печеночно-почечный синдром развивается у 80% больных, однако основной причиной смерти является не почечная недостаточность, а печеночная кома.

Как уже указывалось, в основе гепаторенального синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек (наружная кортикальная ишемия). Как следствие этого, возникает резкое снижение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации и дальнейшее уменьшение выделения натрия почками при нормальной способности к канальцевой реабсорбции.

Печеночно-почечный синдром проявляется постепенным нарастанием в плазме крови содержания креатинина (> 212 мкмоль/л) и мочевины (> 8,3 мкмоль/л, иногда до 33 мкмоль/л), олигурией ( 40 ммоль, но всегда > 12 ммоль за сут. (соотношение осмолярность мочи и осмолярность плазмы 1:1). Важно также иметь в виду, что у 60-85% больных циррозом печени (чаще алкогольным) развивается нефропатия, обусловленная отложением в мезангии почечных клубочков иммуноглобулинов, в основном за счет IgA, в сочетании с С 3 — компонентом комплемента, так называемая IgA-нефропатия. Это осложнение обычно протекает клинически латентно и не сопровождается хронической почечной недостаточностью или артериальной гипертонией. Однако у 1/4 больных отмечаются изменения мочи, соответствующие изменениям при гломерулонефрите или при нефротическом синдроме, в единичных случаях наблюдается массивная гематурия. Цирроз печени нередко может сочетаться с хроническим пиелонефритом.

Читайте также:  Пилинг тела Салон красоты; Лянэж

Мера профилактики печеночно-почечного синдрома при циррозе печени — тщательное устранение факторов, которые могут способствовать гиповолемии: строгий контроль за применением диуретических препаратов, эвакуацией больших количеств асцитической жидкости при парацентезах, дозой нестероидных противовоспалительных средств, борьба с инфекционными осложнениями и экстренные мероприятия для остановки кровотечений.

При печеночно-почечном синдроме следует ограничить введение белка до 0,5 г/кг (при таком режиме отрицательный азотистый баланс не развивается), ионов натрия и воды до 800-1000 мл/сут., так как для больных с почечной недостаточностью свойственно резкое снижение способности выделять жидкость, вследствие чего развивается гипонатриемия разведения и гипоосмолярность плазмы. Эффективно введение 5% р-ра глюкозы, подавляющей распад белка, особенно при белковом голодании. Рекомендовано сочетать инфузии альбумина по 50 г каждые 2 ч и 20% р-ра маннитола по 150 мл каждые 2 ч и далее — назначение фуросемида и антагонистов альдостерона (спиронолактона). При отсутствии эффекта прибегают к назначению орнитин-вазопрессина (25 ЕД через 12 ч и допамина 100 мг через 12 ч). Если и эти лечебные мероприятия при печеночно-почечном синдроме оказываются неэффективными, необходима трансплантация печени или наложение трансюгулярного (трансшейного) внутрипеченочного портосистемного стент-шунта (TIPS). Ввиду того что аргинин, как составляющий компонент цитраргинина, является донатором оксида азота, его применение может усугубить почечную недостаточность при печеночно-почечном синдроме.

Асцит-перитонит относится к тяжелейшим осложнениям портальной гипертензии с отечно-асцитическим синдромом. Он развивается вследствие спонтанного инфицирования асцитической жидкости возбудителями кишечного происхождения или при парентеральном попадании инфекции в организм.

Бактериальные инфекции являются частыми осложнениями у пациентов с портальной гипертензией, особенно у больных с циррозом. Среди них спонтанный бактериальный перитонит является наиболее известным и часто встречающимся в клинической практике, так как он широко распространен и ассоциируется с высоким уровнем смертности. Патофизиология спонтанного бактериального перитонита не полностью ясна, но скорее всего он возникает в связи с переходом бактерий из кишечного просвета в мезентериальные брыжеечные лимфатические узлы — феномен известный как бактериальная транслокация, системная циркуляция бактерий и в конечном итоге — переход их в асцитическую жидкость.

Асцит-перитонит наблюдается у 7-8% больных декомпенсированным циррозом печени. Летальность при этом осложнении, достигающую 80-100%, можно значительно снизить при своевременном диагнозе и проведении срочной антибактериальной терапии.

При бактериологическом исследовании чаще всего высевают Е. albi, а также стрептококки, Klebsiella, стафилококки и протей. Характерными симптомами являются абдоминальная боль, болезненность при пальпации живота, лихорадка, парез кишок с исчезновением шума кишечной перистальтики, зачастую без симптомов раздражения брюшины, в гемограмме — лейкоцитоз. У больных с асцитом-перитонитом прогрессирующе нарастают явления печеночной энцефалопатии, часто развиваются сепсис, острые кровотечения из вен пищевода и желудка, гепаторенальный синдром. Асцитическая жидкость, полученная при диагностическом парацентезе, более чем у 70% больных мутная, содержит > 400 лейкоцитов в 1 мкл, 15-80% которых представлены полиморфно-ядерными лейкоцитами, повышена концентрация лактата в асцитической жидкости.

При асците-перитоните необходимо экстренное назначение антибиотиков широкого спектра действия после диагностической пункции живота для бактериологического исследования асцитической жидкости.

Спонтанный бактериальный перитонит является мономикробной инфекцией, как правило, вызываемой грамнегативными бактериями. Цефалоспорины третьего поколения являются одним из вариантов лечения для пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом, хотя последние исследования дают основание считать, что хинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) также весьма эффективны при пероральном применении. При употреблении этих антибиотиков излечиваются 80-90% пациентов. Несмотря на высокий уровень излечиваемости, смертность очень высока (20-40%), что оправдывает использование профилактических мер у пациентов, имеющих предрасположенность к этому виду осложнений. Определены несколько подгрупп больных циррозом печени, которые представляют более высокий риск для развития асцита-перитонита:

Читайте также:  Что делать если ребенок какает после каждого приема пищи

Почечная и печеночная недостаточность

Преимущественно возникает печеночно-почечная недостаточность вследствие запущенных стадий патологий печени. Помимо этого, развиться недуг может и после хирургических вмешательств на брюшной полости или при отклонениях в работе почек. Недуг требует обязательного лечения, поскольку вызывает серьезные осложнения и может привести даже к смерти.

Что за патология?

Основной причиной появления недостаточности органов выступает неуравновешенное расширение и сужение внутрипочечных сосудов. Проявляется это патологическое состояние вследствие сбоев в функционировании сердечно-сосудистой системы, интоксикации организма или злоупотребления алкогольными напитками. Болезнь быстро прогрессирует, наблюдается сбой работы печени и почек, оттока биологической жидкости, которая не выходит из организма и остается внутри. Сначала поражается фильтрующий орган, после чего патологический процесс затрагивает почки, которые начинают выполнять его функции, заключающиеся в выводе вредных веществ.

Причины развития

Поспособствовать появлению печеночно-почечной недостаточности могут такие факторы:

  • отравление;
  • цирроз;
  • сильное кровотечение;
  • нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы;
  • обморожение;
  • удар током;
  • повышение назначенных врачом дозировок медпрепаратов.

Вернуться к оглавлению

Виды недуга

Острая форма

Для этого вида заболевания характерно быстрое прогрессирование и потеря нормального функционирования обоих органов. Такой вид недостаточности возникает вследствие хронических недугов, которые поразили печень и почки. Зачастую диагностируют острую форму патологии у женщин, которые ждут ребенка, а также у людей с серьезной интоксикацией. Если болезнь не будет вовремя диагностирована, не исключена печеночная кома, которая может привести к летальному исходу за несколько часов.

Хронический вид

Диагностируют нечасто, в большинстве ситуаций такая форма развивается из-за острой почечно-печеночной недостаточности. Преимущественно виной хроническому виду становится цирроз, гепатит, недостаток кровообращения в фильтрационном органе. Признаки заболевания довольно разнообразны. Главным симптомом, который указывает на протекание недуга, является печеночная энцефалопатия.

Степени патологии и их симптомы

Синдром делят на 4 стадии:

  • Первая. Ухудшается аппетит, наблюдается бессонница, упадок настроения.
  • Вторая. Симптомы более выражены. Люди жалуются на боль в голове, вертиго, приступы тошноты. Может случиться потеря сознания, больные отмечают частую сонливость. Присутствуют проблемы с речью, плохой запах изо рта.
  • Третья. Развиваются серьезные осложнения, опасные для жизни. Часто больные жалуются на чувство беспокойства, начинают бредить. Эти симптомы сопровождаются мощным болевым синдромом в правом боку.
  • Четвертая. Наступает печеночная кома, которая в большинстве ситуаций заканчивается летальным исходом.

Частые рвотные позывы и чувство тошноты не проходят долгое время.

Выделяют следующие общие симптомы для всех стадий, которые помогут определить развитие заболевания:

  • сильная слабость;
  • болевые ощущения в правом подреберье;
  • приступы тошноты и рвотные позывы;
  • галлюцинации.

Вернуться к оглавлению

Чем опасна патология?

В процессе прогрессирования заболевания наблюдается не только нарушение функционирования печени и почек, но и поражение прочих органов, к примеру, желудочно-кишечного тракта и легких, страдает также ЦНС. Если не проводится своевременное лечение, развивается печеночная кома, вредные вещества начинают воздействовать на мозг. Если это состояние сопровождается отеком органа, больной не выходит из комы и умирает.

Диагностические мероприятия

Если у человека появляются подозрения на то, что возникла почечно-печеночная недостаточность, важно незамедлительно обратиться в медучреждение. Изначально врач проводит опрос пациента и выясняет, насколько давно появились патологические симптомы, какие недуги были диагностированы ранее, не случалась ли интоксикация. Чтобы подтвердить предварительный диагноз, больного отправляют на следующие обследования:

  • исследование крови и биологической жидкости;
  • печеночные и почечные пробы;
  • УЗИ внутренних органов;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Вернуться к оглавлению

Как проходит лечение?

Медикаментозная терапия

После постановки диагноза пациента госпитализируют. Доктор назначает лечение, которое позволяет устранить факторы, спровоцировавшие поражение внутренних органов. В первую очередь из кровяного русла устраняют токсины, что дает возможность нормализовать водный и электролитный баланс почек. Зачастую прибегают к помощи дезинтоксикационных медпрепаратов. Популярными медикаментами из этой группы являются «Повидон» и «Энтеросорб». Благодаря лекарствам, происходит связывание вредных веществ и дальнейшее их выведение через желудочно-кишечный тракт.

Читайте также:  Лекарство ЦЕРЕТОН - инструкция по применению, отзывы

Методика ГБО

В основе процедуры лежит воздействие кислородом на все клетки организма. Человека кладут в бароаппарат, куда под высоким давлением и подают кислород. С помощью этой манипуляции удается нормализовать кровообращение печени, восстановить обменные процессы. У больного повышаются и показатели артериального давления, вследствие чего клетки крови быстрее насыщаются кислородом. Это способствует быстрому насыщению питательными веществами различных тканей, что восстанавливает их от повреждений.

Ультрафиолетовое облучение

Благодаря УФО крови, удается улучшить ее сопротивляемость к влиянию вредных компонентов. Манипуляция позволяет насытить кровь кислородом, уменьшить плотность, вывести токсины. Эти процессы оказывают благоприятный эффект на организм, купируют воспалительные процессы в органах мочеиспускательной системы, нормализуют их привычную деятельность.

Внепочечное очищение крови

Гемодиализ применяется в комплексе с прочими методиками лечения. Это позволяет улучшить прогноз пациента на выздоровление. Эффективность процедуры напрямую связана со степенью течения печеночно-почечной недостаточности. Наибольшая результативность наблюдается на ранней стадии патологии.

Общие методы

В процессе курса терапии пациенту важно поддерживать водный баланс в организме. Он должен получать требуемый объем жидкости, которая из него выводится. Речь в этой ситуации не только об урине, но и рвоте, которая тревожит больных, страдающих недостаточностью печени и почек. Помимо этого, обязательно больному прописывают витаминно-минеральные комплексы. Могут быть назначены белковые медикаменты, глюкоза.

Если эти манипуляции не приносят требуемого терапевтического эффекта, человеку прописывают хирургическое вмешательство и проводят трансплантацию фильтрующего органа.

Прогноз и профилактические рекомендации

Когда печеночно-почечная недостаточность была выявлена на начальных этапах течения, пока прочие внутренние органы не успели деформироваться, доктора делают благоприятный прогноз. Если был подобран правильный курс терапии, то состояние человека нормализуется, и удастся не допустить смерти. Для запущенной стадии недуга характерна кома, из которой выходит малое количество больных.

Чтобы не допустить возникновения почечно-печеночной недостаточности, доктора рекомендуют отказаться от употребления алкогольных напитков и курения. Важным является здоровое питание, в котором будет достаточное количество овощей и фруктов, продуктов, содержащих много витаминов и микроэлементов. Маленьких пациентов следует прививать от гепатита, который становится причиной развития недостаточности внутренних органов. Немаловажным является и своевременная терапия недугов, прохождение систематических медосмотров. Рекомендуется не заниматься самолечением и консультироваться с лечащим медиком относительно всех употребляемых медикаментов.

Патогенез поражения почек при заболеваниях печени

Мочекаменная болезнь — это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственный характер, и характеризующееся наличием камня(ей) в почках и мочевых путях.

Бактериемический (эндотоксический) шок у урологических больных является одним из наиболее тяжелых осложнений воспалительных заболеваний и сопровождается высокой летальностью (30—70%). Вызывается он эндотоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при втором виде.

Этиология гломерулонефрита (ГН), особенно хронического, изучена недостаточно. Наблюдения последних лет свидетельствуют, что причиной его является не только стрептококковая инфекция, как полагали ранее. В литературе описаны случаи острого ГН, когда при тщательном обследовании больных доказательств в .

Нарушение оттока по почечной вене при уменьшении просвета на любом участке магистрального венозного ствола приводит к застойной почечной венозной гипертензии. Таков механизм повышения венозного давления в почке при нефроптозе, тромбозе почечной вены, рубцовом ее стенозировании, ретроаортальном распо.

Общепринятой классификации хронической почечной недостаточности не существует. Большинство их них ориентируют клинициста на выявление и лечение поздних стадий хронической почечной недостаточности, при потере 60—80% нефронов и снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, что практи.

С первых часов после операции медикаментозное лечение должно быть направлено на восстановление функции почки (препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксидантная, инфузионная терапия) профилактику воспалительных осложнений (антибактериальная, химио- и противовоспалительная терапия).

Существуют различные определения хронической почечной недостаточности, но суть любого из них сводится к развитию характерного симптомокомплекса, обусловленного постепенной гибелью нефронов в результате прогрессирующего заболевания почек.

Ссылка на основную публикацию
Электрокардиография (ЭКГ) в Северном Бутово — диагностические центры на
Клиника на Бульваре Дмитрия Донского Адрес: г. Москва, ул. Бульвар Дмитрия Донского, д.8 (ЮЗАО, Северное Бутово, метро Бульвар Дмитрия Донского)....
Экзистенциальная психология-важное направление в современной науке 1
Экзистенциальная психология Экзистенциальная психология возникла как последовательный, целостный подход к пониманию человеческого поведения и к влиянию на него. Несмотря на...
Экзодерил — 20 отзывов, инструкция по применению
Экзодерил Рейтинг 4,0 / 5 Эффективность Цена/качество Побочные эффекты Экзодерил (Exoderil): 9 отзывов врачей, 11 отзывов пациентов, инструкция по применению,...
Электрокоагуляция или лазерная коагуляция Что выбрать
Коагуляция Электрокоагуляция Электрокоагуляция - одна из самых успешных методик удаления таких дефектов кожи, как бородавки, папилломы и родинки. Нежелательное образование...
Adblock detector