Эндопротезирование аневризмы аорты — Инновационный сосудистый центр

Протезирование аорты и необходимый образ жизни после операции

Протезирование аорты – это операция по замене патологического участка аорты искусственным сосудистым протезом, ее проводят, если в аорте имеется аневризма. В возрасте более 65 лет она диагностируется у 1/20 населения. При возникновении разрыва аневризмы часто бывает летальный исход. Если провести операцию, то появляется возможность снизить риск возникновения опасных осложнений этого заболевания.

Показания к проведению операции

Показанием для удаления аневризмы является уже факт ее наличия, в том числе, если даже симптомы заболевания не проявляются. Метод и сроки лечения определяются с учетом размеров аневризмы, ее локализации, вероятности разрыва, состояния организма и возраста пациента. В Москве множество клиник предоставляют услуги по обследованию, диагностике и лечению заболеваний сосудов, в том числе и аневризмы аорты.

Операция обязательна при:

  • наличии разрыва и последующего кровотечения (экстренное оперативное вмешательство);
  • прогрессирующем увеличении объемов выпячивания – в год больше 4 мм;
  • аневризме больше, чем 5 см в диаметре;
  • вероятности появления разрыва, эмболии или тромбоза;
  • нарушенной циркуляции крови в нижних конечностях;
  • диагностированном расслоении стенки аорты в области аневризмы (у пациента при этом возникает сильная боль в области грудной клетки, паху, животе).

Основные аспекты протезирования аорты

При этой патологии главным принципом оперативного вмешательства является замещение искусственным протезом патологического участка аорты. При открытом типе операции это достигается удалением подобного участка и сшиванием аорты с установленным протезом по методу «конец в конец», при внутрисосудистых малоинвазивных операциях — помещением искусственного шунта внутрь аорты, не удаляя при этом аневризму.

Реже производят резекцию мешотчатой аневризмы, при этом стенки аорты ушиваются, шунт не устанавливается; и паллиативные операции (к примеру, операции при которых для предотвращения дальнейшего расширения аорты, ее окутывают тканью из синтетического материала).

Механический протез грудной аорты

Виды имплантатов

Имплантаты между собой имеют некоторые отличия. Они бывают механическими и биологическими.

Механические

Их достоинствами являются:

  1. Стандартность производства.
  2. Сохранение прочности длительное время.
  1. Необходимость регулярного приема препаратов из группы антикоагулянтов.
  2. Ряд моделей недолговечны.
  3. Неестественная форма.

Биологические

Их достоинства это:

  1. Центральный кровоток осуществляется через клапан.
  2. Небольшая необходимость приема препаратов из группы антикоагулянтов.

Их недостатками являются:

  1. Возможность дегенерации материала.
  2. Неизвестен точный срок эксплуатации.
  3. Относительно большой трансклапанный градиент давления.

Перед проведением операции делают компьютерную томографию

Подготовка к процедуре

При разрыве аневризмы, на подготовку времени критически недостаточно, ввиду этого больному срочно производят анализы крови и мочи, проверяют показатели свертываемости крови (коагулограмма), УЗИ, КТ, после этого делают операцию.

Если на аорте производится плановая операция, то осуществляют более тщательное обследование больного. Делают рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансную и компьютерную томографию, которые помогают точно определить локализацию аневризмы, ее строение и размеры, делают анализы крови и мочи.

При поступлении пациента в условия стационара у него уже есть большая часть результатов исследований, некоторые, иногда, еще раз проводятся в клинике.

Перед операцией, вечером, есть можно не позднее 8 ч до хирургического вмешательства, также больной принимает душ, одевает чистую одежду и после этого ложится спать. При наличии переживаний и невозможности уснуть разрешается принять снотворные и седативные препараты.

При проведении открытых операций, производимых на аорте необходим общий наркоз, иногда – подключение больного к системе искусственного кровообращения либо установка временного шунта. При эндоваскулярном типе лечения может быть использована местная анестезия. Продолжительность открытой операции составляет примерно от 3 до 6 ч.

Операции по протезированию аорты

Хирургическая тактика и техника операции

Операции по протезированию аорты для каждого вида аневризмы имеют ряд отличий.

Операция по лечению аневризмы брюшной аорты

На аорте чаще аневризма локализуется в области брюшной полости.

Даже недолгое перекрывание сосуда может привести к острой недостаточности почек, ввиду этого хирургическое вмешательство производится за максимально короткое время.

Вскрыв брюшную полость, кишечные петли сдвигаются врачом вправо, он выделяет подвздошные и почечные сосуды, мочеточники, определяет границы аневризмы, пережимает все сосуды, которые входят в область выпячивания.

При наличии аневризмы в брюшной аорте главным видом операции является протезирование. Протез при этом бывает изготовлен в форме трубки, которая после иссечения соединяет концы аорты выше и ниже выпячивания.

При дополнительном наличии атеросклероза в тяжелой степени в месте, где аорта разветвляется на подвздошные артерии, применяют бифуркационный протез (имеющий форму наподобие развилки). Он фиксируется к 2 подвздошным артериям и аорте. Само выпячивание и место, где производилась бифуркация аорты, подвергаются удалению.

Бифуркационный протез аорты

При наложенных зажимах с верхней и нижней сторон аневризмы, в полость сосудов с обеих сторон пережатого места, чтобы предотвратить образование тромбов вводится гепарин. После этого производят рассечение стенки аневризмы, удаление из нее тромботических масс, осуществляют промывку полости сосуда гепарином и производят иссечение передней и боковых стенок.

Верхняя сторона протеза пришивается к верхней стороне аорты, при этом швы накладываются кнаружи. Потом, к аорте, бедренным либо подвздошным артериям фиксируют нижний конец протеза.

После того, как протез установлен, снимают зажимы с аорты, и кровоток по ней восстанавливается. Хирургическое вмешательство осуществляется с применением временно установленного анастомоза, направляющего кровь в обход места операции, либо используют систему искусственного кровообращения.

При окончании операции специалист удостоверяется в отсутствии кровотечения и надежно ли зафиксирован швами протез, осуществляет укладку кишечника в нужное положение и затем производит ушивание тканей. Чтобы предотвратить возникновение свищей из-за влияния на кишечные петли нитей швов, на протез накладывается 2 слоя брюшины.

После операции в течение некоторого времени возникают дисфункции кишечника — вздутие, по этой причине для предотвращения расхождения на брюшной стенке шва, его укрепляют нитью из нейлона либо проволокой.

Техника лечения аневризмы в грудном и восходящем отделах

При наличии выпячивания в восходящей аорте и ее дуге, патологический участок также протезируют.

При аневризме начальных отделов аорты делают операцию открытого типа. Для этого специалист делает продольное рассечение грудной клетки, вскрывает перикард, потом производится подключение больного к системе искусственного кровообращения. Циркулирующая во время хирургического вмешательства через аппарат кровь, охлаждается, а для обеспечения ею венечных сосудов в них вводятся катетеры.

После выделения аневризмы, на ее края ставят зажимы, иссекают стенку, удаляют патологические части и фиксируют протез. Чаще в его качестве применяются сосуды самого пациента либо другие его ткани.

При наличии кроме аневризмы, патологии в аортальном клапане, при операции может быть выполнена его пластика. После завершения операции, специалист проверяет надежность фиксации протеза, пациента согревают до оптимальной температуры, и когда левый желудочек сердца заполнится кровью до достаточного количества для его нормальной сократительной функции, отключают аппарат искусственного кровообращения.

При окончании операции в правую плевральную полость и сердечную сумку осуществляют установку дренажей, ушивают каждый слой тканей, грудную клетку фиксируют проволокой либо скобами из металла.

При протезировании восходящей аорты, если шейка аневризмы узкая, кровообращение больного сохраняют в нормальном режиме. В области основания аневризмы аорты ставят зажим, аневризму целиком удаляют, место ее отхождения надежно ушивают.

При локализации выпячивания в дуге аорты доступ осуществляется через полость левой стороны грудины, грудная клетка в косом направлении иссекается и затем разрез направляется в правую сторону, в промежуток между 2 и 3 ребрами. Оперативное вмешательство осуществляется с сопутствующим использованием системы искусственного кровотока, а для кровоснабжения головы, между сонными артериями и нисходящей частью сосуда производят установку шунта.

После того, как шунт установлен, пережимают аневризму и затем удаляют, в этом месте вставляется и фиксируется протез, и к нему специалист подшивает те сосуды, которые в норме отходят от дуги аорты. После того, как оптимальные показатели кровотока восстановлены, удаляют шунт, и пациента отключают от системы искусственного кровообращения.

После всех этих манипуляций, специалист производит полное удаление выпячивания аорты. Целостность сосуда можно восстановить, использовав прямой протез, который соединяет концы грудного отдела аорты. Иногда в месте, где удалена аневризма, аорту зашивают целиком, а кровообращение обеспечивает временный анастомоз, становящийся впоследствии постоянным.

Читайте также:  Психология болезней Зубы (проблемы)

Стент-графты разных видов

Эндопротезирование стент-графтом

При плановом лечении заболевания производятся малоинвазивные операции. Эндоваскулярное вмешательство представляет собой введение катетера через бедренную артерию. Он доставляет к участку сосуда с наличием патологии стент-графт, который обеспечивает «выключение» аневризмы из кровообращения.

Этот прибор является пружиной из металла, которая расправляется в полости аорты до необходимого диаметра. Снаружи на стенте установлена прочная основа из синтетической ткани. Стенты бывают прямого типа и бифуркационные, устанавливаемые в месте разветвления сосуда.

Стент-графт создают вручную, для каждого больного индивидуально, с использованием материалов высокого качества, поэтому изделие дорогое и для широкого круга пациентов малодоступно.

Противопоказания

Для планового лечения выпячивания аорты есть ряд противопоказаний – острая форма сердечного инфаркта, инсульт, тяжелые дисфункции почек и печени, наличие тяжелой сердечной недостаточности. У пациентов в возрасте более 75 лет, при наличии низкого уровня гемоглобина и повышенном содержании креатинина, операция может иметь неблагоприятный исход, в особенности при разрыве. Если возник разрыв аневризмы, то противопоказаний к операции нет, потому что без хирургического вмешательства происходит летальный исход.

Есть два вида операции при аневризме — это паллиативные и радикальные. Паллиативные используются только при наличии противопоказаний к открытой операции, и при высокой вероятности разрыва выпячивания. Радикальные делают намного чаще, они являются главным видом лечения нарушения.

Оценка результатов аортального протезирования

Выживаемость больных равна примерно 81-95% в первый год после хирургического лечения, на протяжении 5 лет — 73%-92%, 10 лет — 60%-73%, 14 лет — 48%-67% . Причины отдаленной смертности – это патологический процесс в брахиоцефальных артериях, аортальная недостаточность, высокий класс NYHA.

Может возникнуть необходимость в повторных оперативных вмешательствах из-за нарушения функции ауто- либо аллографтов, биопротезов. Отсутствие необходимости в повторных операциях на протяжении 5 лет равна 93-97%, 89%-95% — 10 лет, и 82-87% — 15 лет.

После операции необходимо периодически осуществлять замер показателей артериального давления

Образ жизни пациента с протезом аортального клапана

Длительность послеоперационного периода после открытой операции с протезированием аорты и аортального клапана — примерно 14 дней, после этого осуществляют удаление кожных швов. За больным все это время ведется тщательный контроль.

После эндоваскулярного вида операции пациент уже спустя несколько суток может покинуть стационар.

После операции в первый год за пациентом необходимо пристальное наблюдение, он должен посещать специалиста один раз в месяц, потом 2 раза за год и спустя 3 года – каждый год. Дома необходимо периодически осуществлять замер показателей артериального давления, следя за тем, чтобы не происходило его повышения.

После проведения операции могут возникнуть различные осложнения, ранний период после нее это:

  • сильные нарушения почечных функций;
  • появление нагноения раны;
  • отек легких;
  • тромбоэмболия;
  • возникновение кровотечения, если на аорте были негерметично установлены швы.

К числу отдаленных осложнений относятся половые дисфункции у пациентов мужского пола, тромбозы, возникновение свищей на кишечнике, если кишечник был недостаточно изолирован от места установки протеза, попадание инфекции в область протеза.

В качестве профилактических мер, больным, после операции на аорте врач назначает антиагреганты, при каждой манипуляции у врача с возможностью повреждения тканей назначаются антибиотики. Чтобы нормализовать давление в сосудах и сердечную деятельность специалист прописывает гипотензивные лекарства, диуретические средства, бета-адреноблокаторы и другие, в зависимости от вида имеющихся болезней.

Прогноз при наличии аневризмы аорты серьезный, и при отсутствии лечения происходит ее разрыв и летальный исход. Даже если сделана операция, в течение первых месяцев летальность составляет до 90%. После осуществления планового лечения пациентов 70% из них живут 5 и более лет, по этой причине после обнаружения аневризмы немедленно ставится вопрос о проведении хирургического лечения.

Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА)

, MD, FACS, University of North Carolina;

, MD, MPH, University of North Carolina

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (3)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

10% в год), не вызывая симптомов, при этом большинство из них обнаруживают случайно. Риск разрыва пропорционален размеру аневризмы. Диагноз устанавливается по результатам ультрасонографии или КТ-сканирования. Лечением является хирургическое вмешательство или эндоваскулярная имплантация стент-графта.

Аневризмы брюшного отдела аорты составляют 3/4 от всех зарегистрированных случаев аневризм и диагностируются у 0,5–3,2% населения. Распространенность в 3 раза выше среди мужчин. Обычно АБА начинается ниже отхождения почечных артерий (инфраренально), но иногда в зону аневризмы могут попадать устья почечных артерий; в 50% случаев аневризма может захватывать подвздошные артерии. В целом диаметр аорты ≥ 3см свидетельствует об аневризме брюшного отдела аорты. Большинство ААА являются веретенообразными. Многие могут содержать ламинарный тромб.

Этиология

Причины возникновения аневризм брюшной аорты многофакторные, но обычно это происходит вследствие ослабления артериальной стенки, что связано, как правило, с атеросклерозом. К другим причинам, также приводящим к формированию АБА, относится травма, васкулит, кистозный медиа-некроз и повреждение хирургического анастомоза.

Наименее редкими причинами, приводящими к истончению артериальной стенки и формированию инфекционных (микотических) аневризм, служат сифилис и ограниченная бактериальная или грибковая инфекция вследствие сепсиса или инфекционного эндокардита. Сальмонеллезная инфекция является основной причиной микотических аневризм.

Факторы риска

К факторам риска относятся:

Курение (наиболее значимый фактор риска)

Пожилой возраст (пик заболеваемости в возрасте от 70 до 80 лет)

Семейная история (от 15 до 25%)

Расовая принадлежность (чаще встречается у белых, чем у темнокожих)

Клинические проявления

Большинство аневризм брюшной аорты бессимптомны. Симптомы и признаки, если они возникают, могут быть неспецифическими, но обычно являются результатом компрессии соседних структур. По мере расширения, АБА может вызывать болевой синдром, который имеет постоянный, ноющий, надоедливый и висцеральный характер, и локализируется преимущественно в пояснично-крестцовой области. Пациенты могут отмечать видимую брюшную пульсацию. Хотя большинство аневризм растут медленно и бессимптомно, быстро увеличивающиеся аневризмы, которые близки к разрыву, могут давать болезненные ощущения.

В некоторых случаях в зависимости от размеров аневризм и конституции пациента может пальпироваться пульсирующее образование. Вероятность того, что у пациента с пульсирующим образованием есть аневризма более 3 см, составляет около 40% (положительная прогностическая значимость). Кроме того над аневризмой может выслушиваться систолический шум.

Иногда пациенты с скрытыми АБОА обращаются с симптомами, связанными с осложнениями или с причиной (например, лихорадка, недомогание или снижение массы тела из-за инфекционного процесса или васкулита).

Осложнения

Основные осложнения аневризм брюшной аорты включают

Разрыв с большей вероятностью может возникнуть в области левой заднелатеральной стенки на 2–4 см ниже почечных артерий. При разрыве АБА большинство пациентов умирает еще до поступления в медицинское учреждение. Если разрыв АБА не сопровождался мгновенным летальным исходом, пациент предъявляет жалобы на боли в животе или спине, сопровождающиеся гипотонией и тахикардией. В анамнезе могут быть указания на недавнюю травму верхних отделов живота. Даже среди пациентов, которые все же попадают в больницу, смертность составляет около 50%.

Дистальная эмболизация тромбом или атероматозным веществом может сдвигать и блокировать артерии нижних конечностей, почек и кишечника. Пациенты, как правило, испытывают внезапную одностороннюю боль в конечностях и часто бледность и потерю пульса (см. Также Острая периферическая артериальная окклюзия (Acute Peripheral Arterial Occlusion)).

Реже большие АБА могут приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, что возможно обусловленно наличием патологических изменений эндотелия, инициирующего тромбоз и потребление факторов свертывания крови.

Диагностика

Выявляется чаще всего случайно

Подтверждение при проведении компьютерной томографии или ультразвукового исследования органов брюшной полости

Иногда по результатам КТ ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии

Большинство аневризм брюшной аорты диагностируются случайно во время объективного осмотра, а также при проведении УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ, выполнявшихся по другим причинам. У пациентов пожилого возраста с жалобами на острые боли в животе или спине необходимо исключать АБА, вне зависимости от наличия или отсутствия пульсирующего образования.

В тех случаях, когда симптоматика или объективный осмотр позволяет заподозрить АБА, для верификции диагноза выполняют дообследование: УЗИ или КТ брюшной полости, которые являются основными методами диагностики. Симптомные пациенты должны в кратчайшие сроки выполнить дополнительные методы обследования в целях предотвращения разрыва аорты. У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на разрыв аорты УЗИ проводят в кратчайшие сроки у кровати пациента, однако известно, что вздутие живота и кишечные газы могут затруднить диагностику данной патологии. Лабораторные тесты, включая клинический анализ крови, определение электролитов, мочевины, креатинина, коагулограммы и группы крови с перекрёстной совместимостью, должны быть выполнены при подготовке к возможной операции.

Читайте также:  Лечебные свойства ягод калины и их применение

Если нет подозрений на разрыв аневризмы, для более точной характеристики размеров аневризмы и ее анатомических особенностей выполняется КТ-ангиография или МР-ангиография. При наличии пристеночных тромбов в аневризме стандартная ангиография может недооценить ее настоящие размеры; КТ может обеспечить более точную оценку При подозрении на вовлечение в процесс почечных артерий или аорто-подвздошной области и перед эндоваскулярной имплантацией стент-графта иногда необходимо провести аортографию.

Обзорная рентгенография брюшной полости имеет низкую специфичность и чувствительность, однако полученная с целью другой диагностики, позволяет тем не менее диагностировать кальцификацию аорты вдоль стенки аневризмы.

При подозрении на грибковую этиологию аневризмы необходимо выполнение бактериологических посевов крови.

Лечение

Консервативное лечение, особенно контроль АД и прекращение курения

Общепринятыми методами является хирургическое лечение или эндоваскулярная имплантация стент-графта

Некоторые аневризмы брюшной аорты увеличиваются со скоростью 10% в год. Увеличение часто происходит поэтапно с периодами отсутствия роста. Другие аневризмы увеличиваются скачкообразно, а около 20% АБА не меняют свой размер продолжительное время.

Кроме того, у данной группы пациентов необходимо контролировать основные факторы риска прогрессирования атеросклероза, особенно курение, и регулировать прием антигипертензивных препаратов. Если небольшая или умеренного размера аневризма становится > 5,0─ 5,5 см и если риск интраоперационных осложнений ниже, чем предполагаемый риск разрыва, показано хирургическое лечение АБА. Необходимо откровенно обсудить с пациентом риски разрыва в сравнении с периоперационными осложнениями.

Необходимость хирургического лечения соотносится с размером аневризмы, который предопределяет риск разрыва ( Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва*). Плановое хирургическое лечение является методом выбора при аневризмах > 5,0–5,5 см.

Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва*

*Плановое хирургическое лечение является методом выбора при аневризмах > 5,0-5,5см.

АБОА=аневризма брюшного отдела аорты.

Разрыв аневризм брюшного отдела аорты является показанием к незамедлительному открытому хирургическому вмешательству или эндоваскулярной имплантации стент-графта. Без лечения летальность приближается к 100%. В случае выполнения хирургического вмешательства смертность составляет около 50%. Смертность при эндоваскулярной имплантации стента в целом ниже (от 20 до 30%). Причинами высокой смертности служит сопутствующий коронарный, цереброваскулярный и периферический атеросклероз.

Пациентам, которые поступают в состоянии геморрагического шока необходимо проведение жидкостной ресусцитации и переливание крови, но среднее артериальное давление не должно превышать > 70–80 мм рт. ст. (пермиссивная гипотензия), в связи с риском усиления кровотечения. Важное значение имеют предоперационный контроль и предотвращение гипертензии.

Здравый смысл и предостережения

Если у пациента с гипотонией произошёл разрыв АБА, не поднимайте среднее артериальное давление > 70-80 мм рт.ст., потому что может увеличиться кровотечение.

Плановая хирургическая реконструкция рекомендована при

Аневризмах > 5–5,5 см (когда риск разрыва увеличивается до > 5–10% в год), кроме наличия заболеваний, которые являются противопоказанием для хирургического вмешательства

Дополнительные показания для планового хирургического вмешательства включают

Увеличение размера аневризмы на > 0,5 см на протяжении 6 месяцев независимо от размера

Хроническая боль в животе

Аневризмы подвздошной или бедренной артерий, вызывающие ишемию нижних конечностей

Перед плановым оперативным лечением часто необходимо клиническое рассмотрение вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) и необходимости дальнейшего обследования ( Исследования, используемые для уточнения анатомических особенностей и функции сердца), потому что некоторые пациенты с АБА имеют значительные риски сердечно-сосудистых осложнений. Существенными являются агрессивная консервативная терапия и контроль факторов риска. Рутинно коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование не должны выполнятся перед хирургическим или эндоваскулярным лечением аневризмы; реваскуляризация венечных артерий должна учитываться только у пациентов с нестабильной ИБС.

Хирургическое лечение состоит в замене аневризматической части брюшной аорты на синтетический графт. Если вовлечены подвздошные артерии графт должен быть установлен и в них. При аорто-бифеморальной реконструкции важно обеспечить поток по крайней мере по одной внутренней подвздошной артерии (гипогастральной артерии), чтобы избежать васкулогенной эректильной дисфункции и ишемии органов таза. Если аневризма располагается над почечными артериями, они должны быть имплантированы в графт либо должны быть созданы анастамозы.

Эндоваскулярная имплантация стент-графта в просвет аневризмы через бедренную артерию является альтернативным и менее инвазивным методом лечения, который имеет меньшую частоту возникновения заболеваний и смертей, чем при открытой операции. Эта процедура исключает аневризму из системного кровотока и уменьшает риск разрыва. С течением времени аневризма тромбируется, а 50% из них в последующем уменьшается в размерах. Краткосрочные результаты данного метода хорошие, а долгосрочные результаты благоприятные. Возможны осложнения после установки стент-графта, среди которых поворот стента, его сгибание или миграция, тромбоз и истечение крови (постоянный ток крови в аневризматический мешок после установки протеза). Поэтому контрольные посещения после установки стент-графта должны быть более регулярными, чем после стандартного восстановления целостности сосуда. При отсутствии осложнений контрольные осмотры, включающие любой визуализирующий метод, рекомендуются через 1, 6 и 12 мес., а затем ежегодно. Анатомически особенности (такие, как короткая шейка аневризмы ниже почечных артерий, выраженная артериальная извитость) могут приводить к невозможности повсеместной установки стент-графта у 30–40% пациентов; однако, для преодоления этих проблем были разработаны новые устройства. В целом для успешной эндоваскулярной реконструкции хирургам следует выбрать конкретное устройство, которое будет соответствовать анатомическим особенностям пациента.

В большинстве случаев протезирование аневризм 5 см не повышает выживаемость. Поскольку пациенты различаются по комплекции, более точным будет предлагать реконструкцию, когда у данного пациента аневризма по своим размерам становится в два раза больше диаметра его нормальной аорты. Пациенты с аневризмами таких размеров должны наблюдаться, каждые 6–12 мес им необходимо выполнять ЭхоКГ или КТ брюшной полости до тех пор, пока аневризмы не увеличатся до размеров, которые потребуют оперативного вмешательства.

Лечение микотических аневризм основано на применении интенсивной противомикробной терапии с учетом возбудителя с последующим устранением аневризмы. Ранние диагностика и лечение улучшают прогноз.

Хирургические осложнения

В раннем послеоперационном периоде основной причиной смерти является инфаркт миокарда, в то время как в позднем послеоперационном периоде такой причиной становится острое повреждение почек.

Осложнения после реконструкции аневризмы брюшной аорты включают

Тяжелое повреждение вен вследствие проксимального пережатия

Эректильную дисфункцию (в результате повреждения нервов или снижения кровотока)

Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Формы заболевания

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

  • инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
  • супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

По форме выпячивания:

  • расслаивающие;
  • веретенообразные;
  • диффузные;
  • мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

  1. Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
  2. Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

По наличию осложнений:

  • неосложненные;
  • осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

  1. Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
  2. Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
  3. Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
  4. Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Читайте также:  Позитронная Эмиссионная Томография ПЭТКТ

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

  • травмы позвоночника и брюшной полости;
  • технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

  • курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
  • возраст старше 60 лет;
  • мужской пол;
  • наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

  • боли в области живота;
  • чувство распирания или тяжести в животе;
  • ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

  • тошнота;
  • рвота;
  • отрыжка воздухом;
  • метеоризм;
  • склонность к хроническим запорам.

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

  • внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
  • резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
  • ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

  • резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
  • сильная слабость;
  • холодный липкий пот;
  • заторможенность;
  • нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
  • выраженное снижение артериального давления;
  • уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

  • боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
  • образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
  • отек нижних конечностей;
  • тахикардия;
  • нарастающая одышка;
  • значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

  • острые нарушения мозгового кровообращения;
  • свежий инфаркт миокарда;
  • терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
  • тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
  • распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Возможные последствия и осложнения

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

  • разрыв аневризматического мешка;
  • трофические расстройства в нижних конечностях;
  • перемежающаяся хромота.

Прогноз

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи:

Ссылка на основную публикацию
Эндометриоз признаки, причины развития, симптомы и методы лечения Клиника «Панацея»
КЛИНИКА Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка.- Чудинов А.Н. , 1910 . Словарь иностранных слов, вошедших в состав...
Элеутерококк колючий лекарственное растение, применение, отзывы, полезные свойства, противопоказания
КОРНЕВИЩА И КОРНИ ЭЛЕУТЕРОКОККА - RHIZOMATA ЕТ RADICES ELEUTHEROCOCCI Ботаническая характеристика. Кустарник с прямостоящими стеблями высотой 2-3 м, реже 5-7...
Элоком-С® (Elocom S®) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные дей
Элоком® (мазь 0,1%) Инструкция русский қазақша Торговое название Международное непатентованное название Лекарственная форма Состав Один грамм мази содержит активное вещество...
Эндометриоз симптомы и лечение
Загадочный эндометриоз Сегодня точно известно, что чаще этой патологией страдают молодые женщины детородного возраста, занимающиеся интеллектуальным трудом, или перенесшие стресс....
Adblock detector