Синдром слабости синусового узла

Дисфункция синусового узла

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Синдром нарушений, приводящих к недостаточной частоте синусового ритма, слишком медленной для текущих физиологических потребностей, что приводит к клиническим проявлениям или аритмии.

Нарушения синоатриального автоматизма и проводимости могут иметь преходящий или постоянный характер ( болезнь слабости синусового узла ). Если брадикардия возникает после эпизодов наджелудочковых тахикардий (чаще всего ФП), диагностируется синдром тахикардии — брадикардии (тахи-бради) .

Причины: ишемическая болезнь сердца (ИБС; наиболее часто), кардиомиопатии, системные заболевания соединительной ткани, послеоперационные повреждения, идиопатическая дегенерация, связанная со старением, функциональная дисфункция синусового узла (в результате занятий спортом, рефлекторной реакции узла блуждающего нерва, нарушений концентрации калия [гипо- и гиперкалиемия], метаболических нарушений [гипотиреоз, гипотермия, анорексия] или неврологических расстройств [повышенное внутричерепное давление, опухоли ЦНС], обструктивного апноэ сна), ЛС (β-блокаторы, дилтиазем и верапамил, гликозиды наперстянки, антиаритмические препараты I класса, амиодарон, соединения лития, циметидин).

Дисфункции синусового узла часто сопутствуют: отсутствие нормальной хронотропной реакции на физическое усилие, то есть, невозможность достижения 85% максимальной для данного возраста частоты ритма и в 20–30 % случаев нарушения АВ или внутрижелудочковой проводимости.

Симптомы →разд. 2.7. Дисфункция синусового узла может быть преходящая (при инфаркте миокарда, медикаментозная) или постоянная (рецидивирующая, возвратная). Прогноз, в большинстве случаев, зависит от основного заболевания, появления тахиаритмии и риска тромбоэмболических осложнений (инсульт или периферическая эмболия).

1) синусовая брадикардия — частота синусового ритма в покое синдром тахикардия — брадикардия (тахи-бради) — пауза в синусовом ритме бывает удлинена в момент прекращения наджелудочковой тахиаритмии. Для диагностики слабости синусового узла необходимо подтвердить появление клинических симптомов во время брадикардии 3 с, что часто затруднительно. Помогает длительная регистрация ЭКГ методом Холтера, использование регистратора событий, а иногда ЭФИ (обычно чреспищеводным методом). Соберите информацию о ЛС, которые принимает больной. ФП и ТП могут маскировать дисфункцию синусового узла, которая проявляется только после кардиоверсии.

Иные причины обмороков →разд. 23.2.1.

1. Принципы лечения симптоматической брадикардии →рис. 2.7-1.

2. Длительное лечение:

1) прекращение регулярных тренировок спортсменами;

2) оптимизация лечения основного заболевания и отмена ЛС, вызывающих брадикардию;

3) теофиллин — может применяться у некоторых больных, редко подходит для длительной терапии;

4) имплантация кардиостимулятора (→см. выше) — больным со стойкой брадикардией, у которых симптомы однозначно могут быть вызваны только брадикардией или с документально подтвержденной периодической брадикардией, обусловленной синус-арестом или синоатриальной блокадой. Как стимуляция первого выбора рекомендуется режим DDDR (при постоянной брадикардии без хронотропной недостаточности — DDD) с задержкой стимуляции желудочков.

Дисфункция синусового узла

(синдром слабости синусового узла)

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Дисфункция синусового узла включает

Необъяснимую ситуацией синусовую брадикардию

Чередующуюся брадикардию и предсердные тахиаритмии (синдром брадикардии-тахикардии)

Синусовую паузу или остановку

Синоатриальную (СА) блокаду выхода

Дисфункция синусового узла более характерна для людей старшего возраста, особенно при сочетании с другой сердечной патологией или сахарным диабетом.

Паузы синусового ритма являются следствием прекращения работы синусового узла, которые на ЭКГ проявляются отсутствием волн от нескольких секунд до минут. Во время паузы активируются нижележащие водители ритма (например, предсердные или узловые), поддерживающие частоту ритма сердца и его функциональную активность, но длительные паузы вызывают головокружения и синкопальные состояния.

Во время синоатриальной блокады синусовый узел деполяризуется, но проведение импульсов на предсердия нарушено.

При СА блокаде I степени, выход электрического импульса из СА-узла замедляется, но изменения на ЭКГ отсутствуют.

При СА блокаде II степени I типа (СА периодика Венкебаха) проведение импульса замедляется перед выпадением и на ЭКГ P-P-интервал прогрессивно укорачивается до тех пор, когда P-волна блокируется, возникает пауза меньше 2 P-P-циклов.

При СА блокаде II степени II типа блокирование импульсов происходит без предшествующего замедления проведения импульса, вызывая паузы, равные двум или более интервалам P-P.

При СА блокаде III степени проведение полностью блокировано; P-волны отсутствуют, что создает представление о синус-аресте.

Этиология

Наиболее частой причиной дисфункции синусового узла является

Идиопатический фиброз СА-узла, который может сочетаться дегенерацией ниже расположенных элементов проводящей системы.

Другими причинами могут быть: прием лекарственных препаратов, повышенный тонус вагусного нерва, многие ишемические, воспалительные и инфильтративные заболевания.

Клинические проявления

У многих больных с дисфункцией синусового узла симптоматика отсутствует, но в зависимости от частоты сердечного ритма могут развиться все симптомы брадикардии и тахикардии.

Диагностика

Медленный нерегулярный ритм позволяет предположить диагноз дисфункции синусового узла, который подтверждается на ЭКГ или при непрерывном 24-часовом мониторировании ЭКГ. У некоторых пациентов определяется фибрилляция предсердий (ФП), а первопричинная дисфункция синусового узла выявляется только после восстановления синусового ритма.

Читайте также:  PROSPECTO FORTASEC 2 mg capsulas duras

Прогноз

Прогноз дисфункции синусового узла неоднозначный; смертность среди пациентов, не получающих лечения, составляет около 2% в год, в основном по причине основного заболевания. Каждый год примерно у 5% пациентов развивается ФП с присущим ей риском возникновения сердечной недостаточности и инсульта.

Лечение

Основной метод лечения дисфункции синусного узла – имплантация электрокардиостимулятора. Риск возникновения фибрилляции предсердий существенно, по сравнению с желудочковой стимуляцией, снижается при предсердной или предсердно-желудочковой стимуляции. Современные двухкамерные кардио-стимуляторы позволяют минимизировать процент желудочковой стимуляции, и таким образом, снижают риск возникновения ФП. Антиаритмические препараты могут предотвращать пароксизмы тахиаритмии после имплантации кардиостимулятора.

Теофиллин и гидралазин являются препаратами, повышающими частоту сердечных сокращений у здоровых пациентов молодого возраста с брадикардией без синкопальных состояний.

Была ли страница полезной?

Также интересно

Видео

Последнее

Компания MSD и Справочники MSD

Компания «Мерк энд Ко. Инкорпорейтед», Кенилворт, Нью-Джерси, США (известная под названием MSD за пределами США и Канады) является мировым лидером в области здравоохранения и работает над оздоровлением мира. От разработки новых терапевтических методов для лечения и профилактики заболеваний — до помощи нуждающимся людям, мы стремимся к улучшению здоровья и благосостояния во всем мире. Справочник был впервые опубликован в 1899 году в качестве общественной инициативы. Продолжателем дела этого замечательного ресурса является Справочник Merck Manual в США и Канаде и Справочник MSD Manual за пределами Северной Америки. Узнайте больше о наших обязательствах в рамках программы Глобальная база медицинских знаний.

  • О нас
  • Юридическая оговорка
  • Разрешение
  • Конфиденциальность
  • Условия использования
  • Лицензирование
  • Глобальная база медицинских знаний
  • Обратитесь к нам
  • Справочник по ветеринарии (только на английском языке)

This site complies with the HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Видео

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. НАШ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА.


Еще фото

Автор (ы):
М. В. Назарова, ветеринарный врач-кардиолог, И.И. Кондратова, ветеринарный врач-анестезиолог, заведующая отделением интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии,
В.В.Минаев, кардиохирург высшей категории, аритмолог, ст.н.с., кандидат медицинских наук
Л. В. Голуб, ветеринарный врач-хирург, заведующий хирургическим отделением

Организация(и):
Ветеринарный центр малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор»
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»

Синдром слабости синусового узла является одной из частых брадиаритмий у собак и человека, и это заболевание является одним из частых показаний к имплантации кардиостимулятора.

Диагностика данной патологии включает оценку клинических симптомов и сопоставление их с данными инструментальной диагностики (ЭКГ, холтеровский мониторинг).

Sick sinus syndrome (SSS) is a common bradyarrhythmia in a dog and human, and this disease is one of those conditions that requires pacemaker implantation.

Diagnosis of SSS is made upon clinical signs that corresponds to changes on ECG and holter monitoring data.

Ключевые слова: синдром слабости синусового узла, дисфункция синусового узла, обморок, брадиаритмия

Key words: Sick sinus syndrome, Sinus node dysfunction, Syncopy, Bradyarrhythmia

Определение заболевания. Предрасположенность и распространенность

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – электрическая патология, характеризующаяся нарушением автоматизма синусового узла и синоатриального проведения, часто ассоциированного с нарушениями атриовентрикулярного проведения и автоматизма эктопических водителей ритма [3]. Это заболевание является одним из наиболее частых показаний к имплантации кардиостимулятора [1] ( находится на втором месте после АВ-блокады. – Прим. ред.).

Это частая брадиаритмия у собак и человека.

Хотя постановка диагноза СССУ подразумевает обнаружение ненормального времени восстановления синоатриального проведения после чрезмерной стимуляции, на практике клинический диагноз СССУ обычно основывается на выявлении на ЭКГ ненормальной активности синусового узла, которая соотносится с клиническими проявлениями (обмороки, слабость).

Обычными ЭКГ-находками являются: нефизиологическая синусовая аритмия и синусовая брадикардия, эпизоды остановки синусового узла и/или пароксизмы наджелудочковой тахикардии, перемежающиеся с брадикардией (так называемый синдром «брадикардия-тахикардия»).

Существует два термина, которые описывают по сути одну и ту же нозологическую форму, но различаются по фактору наличия или отсутствия симптомов у собаки.

У бессимптомного пациента с изменениями по ЭКГ или холтеру заболевание носит название «Дисфункция синусового узла», а у пациента с симптомами — «Синдром слабости синусового узла».

Следующие данные ретроспективного анализа были представлены в рамках постерного доклада на конференции ACVIM Forum 2016 в Денвере (кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло), анализ данных за 2007-2015 гг. [2].

Всего исследование включало 9402 собак, у 17 из них был диагностирован СССУ. 12% собак были бессимптомными, средний возраст составил 133 ± 32 месяца (11 лет ± 2,6 года), выявлена половая предрасположенность – 71% составили суки.

Породы распределились следующим образом: шнауцеры 71%, коккерспаниели 6%, пудели 6%, таксы 6%, метисы 6%.

Среди симптомов выявлялись: обмороки (71%), предобмороки (24%), одышка (18%), непереносимость физических нагрузок (12%).

Кардиостимуляторы были установлены в 24% случаев.

Следующие данные продолжительности жизни были получены: с кардиостимулятором — 20,4 ± 16,6 месяцев, без кардиостимулятора – 10, 8 ± 21,5 месяцев.

Читайте также:  Домашняя аптечка турецкие названия лекарств - Русская Алания - Добро пожаловать Русская Алания

Авторы постерного доклада выявили следующие ЭКГ признаки СССУ (по частоте встречаемости):

остановка синусового узла — 75%, выскальзывающий желудочковый ритм — 40%, узловой выскальзывающий ритм — 73%, наджелудочковая тахикардия — 53%, тахикардия-брадикардия, вариант СССУ — 47%, наджелудочковые экстрасистолы — 40%, желудочковые экстрасистолы — 27%, паузы более 3 секунд — 89%, синусовая аритмия — 53%, узловая тахикардия — 13%, АВ-блокада 1-й степени — 20%, АВ-блокада 2-й степени тип Венкебах (Мобитц 1) — 7%, АВ-блокада 2-й степени тип Мобитц (Мобитц 2) — 40%, трепетание предсердий — 6%.

В исследовании J.L.Ward et. al. [1], включавшем 93 случая СССУ, диагностированных в период с 2002 по 2014 гг., были получены следующие данные.

1. У 61 собаки СССУ протекал с симптомами, у 32 – без (дисфункция синусового узла).

2. Породы – миниатюрные шнауцеры, вестхайлендвайт терьеры, коккер-спаниели, пол – также в большей степени суки.

3. Терапию препаратами из группы положительных хронотропных средств получали 54% собак из симптомных, и из них 20% в дальнейшем была проведена имплантация кардиостимулятора.

Диагностика и лечение синдрома слабости синусового узла

Диагностика СССУ включает в себя проведение ЭКГ и холтеровского мониторинга.

Для того чтобы исключить вклад чрезмерного тонуса парасимпатической нервной системы как причины брадиаритмии, рекомендовано проведение теста с атропином.

У пациентов, у которых отмечался положительный ответ на атропин, был положительный ответ на продолжительную терапию положительными хронотропными средствами.

Методика теста с атропином.

1. Провести запись ЭКГ.

2. Ввести подкожно атропин 0,04 мг/кг.

3. Через 20–30 минут повторить запись ЭКГ.

Ответ на атропин считается адекватным при учащении ЧСС до 150 и более и исчезновении эпизодов остановки синусового узла, частичным – при повышении ЧСС на 25% и более, но до значения менее чем 150/минуту и/или сохранении эпизодов остановки синусового узла, и отрицательным – при отсутствии изменений ЧСС (ЧСС не повышается на 25% или более).

В случае отрицательного ответа на атропин, при наличии симптомов, связанных со снижением сердечного выброса и системного артериального давления на фоне брадикардии (обмороки), рекомендовано рассмотреть имплантацию кардиостимулятора.

Клинический случай

Пациент – американский коккер-спаниель, 14-летний кобель, впервые поступил в центр «Комондор» в возрасте 13 лет на диспансеризацию, в ходе которой была выявлена аритмия. При проведении холтеровского мониторинга установлен диагноз СССУ, с синдромом тахикардия-брадикардия.

Пациенту была рекомендована плановая операция по имплантации кардиостимулятора, но в связи с отсутствием клинических симптомов заболеваний сердца владельцем было принято решение операцию не проводить. Спустя год у собаки появилось и начало быстро расти образование на грудной клетке слева, предварительный цитологический диагноз указывал на злокачественный процесс. Был отмечен 1 эпизод обморока.

В связи с анестезиологическим риском был избран консервативный план терапии – антибактериальная и местные обработки. Однако в связи с интенсивным ростом образование начало доставлять дискомфорт собаке и беспокоить владельца, и вопрос о хирургии снова был поднят. Мы искали путь максимально безопасного проведения анестезии, по возможности, без предварительной имплантации кардиостимулятора, однако расположение образования в проекции сердца слева на грудной полости практически исключало возможность внешней стимуляции – при одновременном проведении хирургической операции.

Было принято решение первым этапом провести имплантацию, а вторым – удаление новообразования.

Подготовка к операции

Выбривание шерсти в области шеи слева, грудной клетки справа и слева для наложения наружных электродов для осуществления при необходимости наружной кардиостимуляции.

Установлен внутривенный катетер, закреплены электроды для мониторинга ЭКГ на конечностях. Индукция анестезии проводилась уже непосредственно в операционной, с закрепленными электродами.

Был подобран и запрограммирован сам кардиостимулятор – по рекомендации доктора Р.Сантилли мы выбрали пассивный электрод и однокамерный кардиостимуляторкомпании St.Jude®.

Рис. 1. Собака подготовлена к индукции анестезии, все электроды закреплены, внутривенный катетер установлен.

Анестезиологическое обеспечение

В премедикации был использован Пипольфен. Анестезия применялась сбалансированная – индукция пропофолом, затем интубация и поддержание анестезии с помощью пропофола ИПС и ингаляционного анестетика – севофлурана. Респираторная поддержка в течение анестезии в алгоритме Assist control, режим Volume control.

Системный антибиотик – цефотаксим, инфузионная терапия – поддерживающий объем кристаллоидов в периоперационном периоде.

Мониторинг гемодинамики интраоперационно: ЧСС 80–90, тонометрия – в пределах 130/70 мм рт. ст.

Послеоперационное пробуждение плавное, без особенностей. Сознание собаки полностью восстановлено спустя один час после перевода пациента в бокс отделения интенсивной терапии.

Этапы операции

Для доступа была подготовлена левая наружная яремная вена слева, в просвет вены с использованием специального проводника был введен электрод, а позиционирование электрода было проведено под контролем рентгеноскопа ( С-дуги) в сочетании с мониторингом ключевых параметров программатором. Затем, после извлечения проводника, электрод был зафиксирован с захватом яремной вены. После были соединены электрод и кардиостимулятор, а сам кардиостимулятор был размещен глубоко между мышц шеи в нижней трети шеи.

Читайте также:  Что нельзя есть при Манту — список с продуктами для ребенка

Операция была завершена ушиванием мягких тканей и кожи.

После операции пациенту еще сутки проводился мониторинг ритма в стационаре. Изменений в работе кардиостимулятора отмечено не было.

Отдаленные результаты

Контроль режимов работы кардиостимулятора на программаторе проводился спустя сутки после операции, и затем через месяц было проведено ЭКГ и эхокардиографическое исследование.

Режим работы ЭКС обеспечивал следующее: в случае плавного постепенного понижения ЧСС он не отвечал стимуляцией, а если резко возникала пауза после нормальной или повышенной ЧСС – он навязывал ритм таким образом, чтобы колебания эти были минимальными, и ЧСС менялась незначительно. Соответственно, если следующий за навязанным комплекс возникал быстрее – кардиостимулятор вновь переставал стимулировать сердце.

Такой вариант работы ЭКС – совмещающий высокую чувствительность к собственной ЧСС и адекватный захват каждого навязанного сокращения желудочками – закладывают в большинство современных кардиостимуляторов. Задача хирурга – правильно позиционировать электрод внутри правого желудочка, чтобы обеспечить ему адекватный контакт с миокардом.

Спустя месяц после имплантации владельцем было отмечено повышение активности собаки, и первый курс химиотерапии был перенесен хорошо.

Однако так как у нашего пациента к моменту операции была уже поздняя стадия онкологического процесса, на втором месяце, после проведения второго курса химиотерапии, появились неврологические симптомы, не связанные с деятельностью сердечно-сосудистой системы, и владельцем было принято решение об эвтаназии.

Рис. 2. Кардиостимулятор в руке кардиохирурга.

Рис. 6. Собака через час после хирургического вмешательства.

Рис. 4 и 5. Рентгеновские снимки после операции – расположение электрода в полости правого желудочка.

Рис. 3. ЭКГ пациента после имплантации кардиостимулятора. Видно появление быстрого зубца – импульс от кардиостимулятора – за которым следует комплекс из желудочков (широкий).

Своим мнением поделился кардиохирург Вадим Минаев, который совместно с командой врачей центров «Комондор» и «Биоконтроль» провел имплантацию кардиостимулятора (ЭКС) нашему пациенту:

«СССУ у собак надо рассматривать в контексте показаний к имплантации ЭКС, как у людей в возрастной группе, где ЧСС совпадает по частоте, – это дети в возрасте 2–8 лет, тем более, что они совпадают не только по ЧСС, но и по активности и весу. Однозначно желательно имплантировать двухкамерные ЭКС, так как при СССУ выполнять только желудочковую стимуляцию по современным понятиям архаично, а главное, получается, что мы вместо одной патологии создаем другую, которая носит название электрическая асинхрония, особенно, если электрод располагать в верхушке правого желудочка. Поэтому в нашей клинике по возможности имплантируются двухкамерные ЭКС, и правожелудочковый электрод ставится в проводящую систему сердца, за счет чего сохраняется нормальный комплекс QRS.

Основные требования по постановке электрода:

— амплитуда импульса, вызывающего сокращение сердца, должна быть от 0,3 до 0,7 Вольт;

— регистрация электрической волны собственных импульсов сердца как можно выше и не ниже 7 мВ;

— контакт с миокардом, выражаемый как импеданс, не ниже 450 Ом и не выше 1000 в зависимости от модели электрода.

Электроды бывают с активной и пассивной фиксацией. Мы предпочитаем использовать электроды с активной фиксацией, потому как они позиционируются более точно, а не там, где получилось «зацепиться», что в 99% случаев не лучший вариант с точки зрения электрофизиологии и механики сокращения сердца.

Электрод/электроды проводятся через подключичные вены (у человека, у собак – через яремную. – Прим. ред.) и фиксируются в месте пункции. Устанавливаются электроды под контролем рентгеноскопии и ЭКГ. Сами электроды тонкие, 1–2 мм. Кардиостимулятор размещается под мышцами, вес его составляет 10–23 г. Гарантия работы 7 лет, средний срок работы 10–15 лет при ритме 60/минуту, следовательно, если рассматривать собаку с желаемой ЧСС 90–100, то средний срок работы составит 5–7 лет.

Проверка ЭКС и настройка параметров стимуляции оптимизируются под контролем ЭКГ и эхокардиографии, и при выборе следует учитывать активность, вес, возраст животного».

Развитие ветеринарной медицины, и кардиологии в частности, в России идет интенсивными темпами. Еще совсем недавно для имплантации кардиостимулятора нужно было везти собаку в Европу, а в настоящее время подобная операция возможна в нашей стране. Совместная работа ветеринарных врачей и специалистов из гуманной медицины позволяет нам оказывать нашим пациентам самую современную помощь.

И случай, приведенный в статье, не исключение. Теперь, имея возможность диагностировать заболевания сердечно-сосудистой системы до хирургических операций, мы можем не просто сказать владельцу об анестезиологических рисках, но и предложить варианты их минимизации.

  1. Ward J.L., DVM et al. Исход и выживаемость при заболевании синдром слабости синусового узла и дисфункции синусового узла у собак: 93 случая (2002 – 2014). JVC. 2016.
  2. Синдром слабости синусового узла (постерный доклад в рамках ACVIM Forum 2016), подготовлен кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло, анализ данных за 2007–2015 гг.
  3. Сантилли Р., Перего М. Электрокардиография собак и кошек. , Издательство EDRA S.p.A. 2015.


Назад в раздел

Ссылка на основную публикацию
Симптомы сердечной недостаточности у женщин и первые признаки
Лечение сердечной недостаточности Лучшее лечение сердечной недостаточности — это ее профилактика, которая включает в себя лечение артериальной гипертонии, профилактику атеросклероза,...
Симптомы и лечение хронического тонзиллита у взрослых — фото, острый, народные средства, обострение
Что делать при тонзиллите у взрослых Тонзиллит — это воспалительный процесс, который поражает одну или несколько миндалин лимфатического глоточного кольца....
Симптомы и признаки гастрита
Гастрит желудка: симптомы, диета, меню, лечение Едва ли половина молодых людей, в возрасте старше 20 лет может похвастаться отсутствием частых...
Симптомы токсикоза, отеков, одышки – Сеть клиник «ОСТЕОМЕД»
Опасность позднего токсикоза при беременности и его причины Токсикоз, наверное, самое неприятное явление во всем периоде беременности. Именно в это...
Adblock detector