СИСТЕМНЫE ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM Том 08N 22006

20. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Механизм действия и классификация ингибиторов апф

Действуя через блокаду образования ангиотензина II, ингибиторы АПФ оказывают влияние на систему регуляции АД и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных моментов, связанных с активацией рецепторов ангиотензина II 1 подтипа: они устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют клеточный рост и пролиферацию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды. Кроме того, кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, они действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов – брадикинина и простагландина Е2, которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелий-релаксирующего фактора.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты ингибиторов АПФ: антигипертензивное и органопротективное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина, подавление активности АПФ, снижение содержания ангиотензина II и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови.

Начальный эффект ингибиторов АПФ обусловлен их влиянием на РААС системного кровотока, что проявляется подавлением активности АПФ, снижением образования ангиотензина II и приводит к вазодилатации, снижению выработки альдостерона, натрийурезу и некоторому увеличению калия в плазме.

В зависимости от характера химической группы в молекуле препарата, ответственной за взаимодействие с активным центром АПФ, различают:

1. Ингибиторы АПФ 1 поколения, содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл, пивалоприл, зофеноприл.

2. Ингибиторы АПФ 2 поколения, содержащие карбоксильную группу: эналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моэксиприл.

3. Ингибиторы АПФ 3 поколения (фосфорсодержащие ингибиторы АПФ): фозиноприл.

Существенным различием в химических формулах современных ингибиторов АПФ является наличие или отсутствие сульфгидрильной группы. Эта группа, являющаяся активным лигандом цинка, может усиливать активность ингибитора, то есть степень связывания его с активным центром АПФ. В то же время с сульфгидрильной группой связывают развитие некоторых нежелательных побочных эффектов каптоприла, таких как нарушение вкуса, сыпь. Эта же сульфгидрильная группа, вследствие легкого окисления, может быть ответственна за более короткую продолжительность действия препарата. С другой стороны, некоторые исследователи связывали благоприятное повышение уровней сосудорасширяющих простагландинов с прямым взаимодействием SH-группы каптоприла с фосфорилазой.С целью улучшения всасывания большинство современных ингибиторов АПФ выпускаются в виде пролекарств. Ингибиторы АПФ в виде пролекарств отличаются от неэстерифицированных препаратов несколько более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта.

Все ингибиторы АПФ можно разделить на активные лекарственные формы и пролекарства:

Первый класс — липофильные ингибиторы АПФ, обладающие фармакологической активностью и метаболизирующиеся в печени (каптоприл);

Второй класс — липофильные пролекарства, которые становятся активными после метаболической трансформации (гидролиза) в печени и других органах (эналаприл, моэксиприл, трандолаприл, фозиноприл);

Читайте также:  Стенозирующий ларинготрахеит у детей неотложная помощь

Третий класс — гидрофильные препараты, обладающие фармакологической активностью и не метаболизирующиеся в организме (выводятся почками в неизменном виде) (лизиноприл).

По продолжительности клинического эффекта ингибиторы АПФ делятся на три группы:

препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2-3 раза в сутки (каптоприл);

препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (эналаприл);

препараты длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).

Фармакологическая группа — Ингибиторы АПФ

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

В современных стандартах лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности одно их ведущих мест занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных блокировать переход ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II. При длительной терапии этими ЛС наблюдается понижение ОПСС , пост- и преднагрузки на миокард, снижение сАД и дАД , уменьшение давления наполнения левого желудочка, уменьшение частоты возникновения желудочковых и реперфузионных аритмий, улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения.

Кардиопротективный эффект обеспечивается предотвращением и обратным развитием гипертрофии и дилатации левого желудочка, улучшением диастолической функции сердца, ослаблением процессов фиброза миокарда и ремоделированием сердца; ангиопротективный — предотвращением гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки артерий. Антиатеросклеротический эффект реализуется за счет торможения образования на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензина II и увеличения образования оксида азота.

При проведении терапии иАПФ повышается чувствительность периферических тканей к действию инсулина, улучшается метаболизм глюкозы (обусловлен увеличением уровня брадикинина и улучшением микроциркуляции). За счет уменьшения продукции и высвобождения альдостерона из надпочечников усиливается диурез и натрийурез, повышается уровень калия, нормализуется водный обмен. Среди фармакологических эффектов можно отметить влияние на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

К побочным эффектам, связанным с применением иАПФ, относятся гипотензия, диспептические явления, нарушения вкусовых ощущений, картины периферической крови (тромбопения, лейкопения, нейтропения, анемия), сыпь, ангионевротический отек, кашель и др.

Перспективным является дальнейшее изучение фармакологического действия иАПФ во взаимосвязи с определением показателей перекисного окисления липидов, состоянием антиоксидантной системы и уровнем эйкозаноидов в организме.

Иапф классификация

Липофильные лекарственные вещества

каптоприл, алацеприл, альтиоприл

Препараты с преимущественно почечной экскрецией

эналаприл, беназеприл, периндоприл,
хинаприл, цилазаприл,

Препараты с двумя основными путями экскреции

моэксиприл, рамиприл, фозиноприл

Препараты с преимущественно печеночной экскрецией

Гидрофильные лекарственные вещества

лизиноприл, либензаприл, церонаприл

Первый класс — липофильные иАПФ, обладающие фармакологической активностью, но подвергающиеся в печени дальнейшим превращениям. Выводятся почечной экскрецией. Второй класс — пролекарства, которые становятся активными после гидролиза в печени и других органах и тканях. Их активная форма — диацидные метаболиты — выводятся различными путями, сообразно подразделению на подклассы. Третий класс — гидрофильные препараты, не метаболизирующиеся в организме. Циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде [6].

Читайте также:  Фурункулы — причины, лечение в Москве

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ разделяют на три группы:

  1. Короткого действия — их необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл).
  2. Со средней продолжительностью действия — назначать не менее 2 раз в сутки (эналаприл, рамиприл).
  3. Длительного действия — в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (лизиноприл, периндоприл).

Клиническое использование иАПФ

Наиболее популярное и чаще всего используемое показание для назначения иАПФ — артериальная гипертензия различного происхождения. В этой роли препараты используются с момента своего появления (каптоприл). Существенными достоинствами, которые выделяют иАПФ среди других антигипертензивных средств, является их эффективность при высокоренинных гипертензиях, вызываемых атеросклеротическими стенозами почечных артерий. По оценкам исследователей, эта причина может лежать в основе стойкого повышения АД у 5–22 % больных различных возрастных групп. В то же время иАПФ сохраняют гипотензивный эффект и в отношении низкоренинных гипертензий. В целом снижение АД под влиянием монотерапии иАПФ происходит, по разным данным, у 40–80 % больных АГ. Помимо этого, клинико-экспериментально подтвержден их выраженный эффект при левожелудочковой гипертрофии . Он проявлялся у пациентов независимо от выраженности гипотензивного действия. Кроме того, улучшение податливости миокарда и уменьшение степени происходило при гипертрофии любого генеза [3, 4, 7].

Еще одним уникальным качеством при лечении АГ является доказанный многочисленными контролируемыми испытаниями профилактический эффект иАПФ. Он проявляется в снижении количества и тяжести ее осложнений. В частности, отмечено уменьшение количества инсультов приблизительно на 30 % и инфарктов миокарда — на 20 %. В этой связи, помимо упомянутых, еще одним аспектом использования является профилактика осложнений ИБС . Позитивные эффекты иАПФ на органы-мишени при различных заболеваниях объясняют их влиянием на обмен брадикинина, активатор регуляции NO-системы. В то же время, у ряда пациентов при обострениях хронической ИБС, не удается достигнуть улучшения, что обуславливает ограниченное применение иАПФ при стенокардии. Тем не менее, хроническая ИБС на фоне АГ и сердечной недостаточности после инфаркта миокарда является показанием для длительного лечения иАПФ. Положительный эффект лечения сказывается на изменении свойств миокарда и (в меньшей степени) улучшении коронарного кровотока [2, 7]. По данным литературы, оптимальными при лечении ИБС являются подходы к дозированию ИАПФ, представленные в таблице 3.

по 6,25 мг 2–3 раза в день

по 25 мг 2–3 раза в день

по 10 мг 2 раза в сутки

по 10 мг 2 раза в день

5 мг 2 раза в сутки

В последнее десятилетие подтвержден положительный эффект иАПФ на больных с хронической сердечной недостаточностью . При длительном приеме препаратов этой группы достоверно возрастало время до первого негативного побочного эффекта (смерть + госпитализация + обострение ХСН + инфаркт миокарда) и снижалась потребность в мочегонных препаратах. Существенно уменьшались клинические проявления, улучшалось качество жизни и прогноз таких пациентов. Стоит отметить, что иАПФ можно использовать совместно с сердечными гликозидами, что также является важным достоинством [8].

Читайте также:  Где сделать аппаратный педикюр у метро Ленинский проспект - услуги, отзывы и адреса салонов красоты

В эксперименте иАПФ тормозили развитие атеросклероза и его клинических проявлений (нарушения мозгового, коронарного и периферического кровообращения), что показано у больных с гомозиготными дислипопротеинемиями, у которых имелось троекратное увеличение риска инфаркта миокарда. В отличие от β-блокаторов иАПФ не оказывали неблагоприятного действия на липидный и углеводный обмен, вызывали увеличение экскреции мочевой кислоты [3, 9].

Специфическое поражение почек при сахарном диабете ( диабетическая нефропатия ) все в большей степени связывают с расстройствами органной гемодинамики, прежде всего констрикцией эфферентных сосудов, что приводит к повышению давления в капиллярах петель клубочков и гиперфильтрации. Процесс прогрессирует и происходит развитие гломерулосклероза. иАПФ устраняет эфферентную вазоконстрикцию, уменьшает гиперфильтрацию и микроальбуминурию. Эффект сохраняется и при возникновении у больных специфической вторичной гипертензии. В последнее время показан позитивный эффект иАПФ и при гломерулосклерозе иных видов. Помимо этого, продемонстрирован позитивный эффект сходного поражения печени при сахарном диабете [3, 6].

Имеются основания для эффективного применения иАПФ при легочной гипертонии у пациентов с врожденными пороками сердца , особенно после операции на сердце с коррекцией внутрисердечной гемодинамики, а также при синдроме Рейно, нефритах, склеродермии, мигрени . Сравнительно новым показанием к использованию иАПФ является стеноз базилярной артерии , который — как показывают предварительные оценки — определяет 27 % фатальных инсультов. Показан позитивный эффект в более 70 % случаев, который в 58 % заканчивался восстановлением просвета сосуда [2, 10].

К важным позитивным качествам иАПФ при их клиническом применении следует отнести и то, что в отличие от других гипотензивных препаратов они не противопоказаны при астме, различных депрессиях, диабете и атеросклерозе периферических сосудов и т. п. В подавляющем большинстве случаев они хорошо сочетаются с большинством широко употребляемых ЛС, а также могут использоваться с другими гипотензивными средствами — диуретиками, β-блокаторами и антагонистами кальциевых каналов.

Все препараты данной группы являются рецептурными и при появлении любых побочных эффектов необходима консультация врача. Хотя в целом стоит отметить, что при использовании иАПФ они сравнительно редки. В то же время из-за того, что все препараты данной группы способны вызывать внутриутробные дефекты, они строго противопоказаны при беременности , а также при кормлении грудью. Следует помнить об этом предостережении при использовании иАПФ у женщин детородного возраста.

В табл. 4 представлены показания, возможные побочные эффекты и примерная стоимость лечения некоторыми ингибиторами АПФ

Кашель, импотенция, с-м Стивенса-
Джонсона

Ссылка на основную публикацию
Сириус, клиника пластической хирургии и косметологии адрес, телефон, официальный сайт, часы работы
Сириус Пн-Пт 10:00-22:00 Cб 10:00-22:00 Вс 10:00-22:00 Телефон для записи в клинику: +7 (499) 685-18-13 Врачи Цена Отзывы Многопрофильный лечебно-диагностический...
Синовит — диагностика и лечение в медицинском центре; Андреевские больницы — НЕБОЛИТ
Синовит коленного сустава : лечение в клинике в г. Люберцы Как перестать ходить по врачам и аптекам и получить реальную...
Синовит Виды,Симптомы,Лечение
Синовит голеностопного сустава: способы лечения Синовит голеностопного сустава — патология, сопровождающаяся накоплением экссудата в суставной полости. Заболевание протекает на фоне...
Сироп Аджио Фармацевтикалз Лтд Кофасма отхаркивающее комбинированное средство — «; Аскорила нет, вот
Кофасма ПОХОЖИЕ Кофасма Инструкция по применению Описание: Состав: 10 мл сиропа содержат: Активные вещества: Сальбутамола сульфат эквивалентно сальбутамолу-2,0 мг Бромгексина...
Adblock detector