Тактика лечения и профилактики функциональных запоров в свете Римского консенсуса III #0107 «Лечащ

Хронический запор: причины и лечение

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хронический запор – серьезное заболевание, представляющее реальную угрозу для жизни больного. («Смерть человека начинается в толстой кишке»!).

Страдающие хроническим запором испытывают не только физический, но и психологический дискомфорт, что негативным образом отражается на их жизнедеятельности.

Больные хроническим запором нуждаются в сострадании и понимании со стороны окружающих, в адекватной терапии заболевания.

Запор – это симптом различных патологических процессов, происходящих как в самом кишечнике, так и в других органах.

Как известно, проблема хронического запора актуальна не только в гастроэнтерологии, но и в кардиологии, неврологии, эндокринологии, урологии, хирургии, гинекологии, аллергологии, дерматологии и т.д.

ЧТО ТАКОЕ ЗАПОР?

Запор – это уреженное, затрудненное или неполное опорожнение кишечника. Основной признак запора: частота стула реже, чем 3 раза в неделю.

Запоры – страдание, широко распространенное среди людей всех возрастных групп. Согласно статистическим данным, запорами страдают от 30 до 50 % взрослого населения. Среди людей старше 60 лет распространенность запоров достигает более 60 %.

Следует помнить, что запоры – это не только бытовое и психологическое неудобство, а прежде всего повышенная степень риска развития органической патологии кишечника, в том числе и онкологической.

Хронический запор у пожилых людей – это не отдельная болезнь, а, как правило, признак или симптом какого-то заболевания.

ИНФОРМАЦИЯ К РАЗМЫШЛЕНИЮ

Согласно последним данным американских исследователей при запорах у взрослых людей в кишечнике находится от 6 до 26 кг фекалий, а это прекрасная среда для размножения около 1000 болезнетворных микробов, обитающих в кишечнике и выделяющих до 36 различных вредных продуктов обмена, что приводит постепенно к отравлению всего организма.

Основные причины развития хронического запора:

  • Несоблюдение режима и качества питания, недостаточное употребление жидкости
  • Малоподвижный образ жизни
  • Заболевания кишечника (опухоль, колит …)
  • Неврогенные, психогенные (стресс, депрессия…)
  • Эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз…)
  • Медикаментозные (препараты железа, гипотензивные препараты, анальгетики и др.)
  • Вторичные (рефлекторные) — заболевания ЖКТ, ССС, гинекологическая патология и др.)
  • Болезни анальной области (геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки и др.)
  • Замедление транзита по толстой кишке — т.н.инертная или «ленивая» толстая кишка
  • Неправильное применение слабительных препаратов

Основные механизмы развития запора:

  • Нарушения двигательной активности кишечника
  • Ослабление естественных позывов на дефекацию
  • Недостаточный объем каловых масс

Хронические запоры, не только способствуют развитию различных заболеваний толстой кишки (геморрой, дивертикулез, рак и др.), но и оказывают негативное влияние на течение сопутствующей патологии (гастроэнтерологической, урологической, гинекологической, неврологической и т.д.).

ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

  • Хронический гастрит (у 42 % больных)
  • Хронический гастродуоденит (у 82 % больных)
  • Язвенная болезнь желудка (у 40 % больных)
  • Язвенная болезнь 12-перстной кишки (у 84 % больных)
  • Хронический гепатит ( у 47 % больных)
  • Холецистит и ЖКБ (у 52 % больных)
  • Хронический панкреатит (у 24 % больных)
  • Колит (воспаление толстой кишки) – у каждого второго больного, при энтерите (воспаление тонкой кишки) – у каждого пятого пациента.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА

  • частота стула от 1 раза в 2-3 дня до 1 раза в неделю и реже
  • плотный, сухой «овечий кал»
  • боль и чувство распирания в животе
  • метеоризм (повышенное образование газа бактериями)
  • снижение аппетита, отрыжка, неприятный вкус во рту
  • рефлекторные реакции (боли в области сердца, сердцебиение)
  • головные боли, мышечные боли, нервозность, подавленное настроение, нарушение сна
  • бледность и дряблость кожи, утрата эластичности и др.

Наиболее часто хронические запоры отмечаются у людей пожилого и старческого возраста, что связано с возрастными изменениями ЖКТ, особенно толстой кишки.

Возрастные изменения толстой кишки:

  • слабость мышечной ткани
  • атрофические изменения слизистой
  • нарушение состава микрофлоры (дисбактериоз)
  • дивертикулез (мешковидные выпячивания стенки кишки)
  • полипы (доброкачественные опухоли кишечника)

Принимая во внимание разнообразность причин запора, прежде чем приступить к его лечению, необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Врач составит план обследования необходимый для выбора оптимальной лечебной тактики заболевания.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА

Лечение должно быть комплексным!

Немедикаментозные методы лечения:

А. Рациональное питание:

  1. Режим питания не менее 4 раз в сутки;
  2. Продукты с высоким содержанием клетчатки (злаки, овощи, фрукты): в рационе должны быть овсяная, гречневая, перловая крупы, темный хлеб. Ежедневное употребление от 0,5 до 1 кг овощей (свекла, брокколи) или фруктов (яблоки, слива, апельсины) и сухофрукты (чернослив, курага, инжир)
  3. В течение дня выпивать не менее 1,5 — 2 литров жидкости (суммарно) — стимулируют работу кишечника супы крупяные, борщ, щи, рассольник), а также свежий кефир или нежирная сметана
  4. В качестве десерта рекомендуется принимать мед по 3-5 чайных ложек вечером. Это способствует не только регулярному стулу, но и крепкому сну.
  5. Минеральные воды: ессентуки № 4, № 17, баталинская, славяновская и др. (по 1 стакану 2-3 раза в день за 1 час до еды в течение нескольких недель)

Провоцируют запоры следующие продукты:

  • сухари, ватрушки, печенье
  • консервированные продукты
  • колбасы, яйца, сыры, творог
  • картофель, кукуруза, груши, гранаты
  • каши (особенно манная и рисовая)
  • двухдневный кефир, йогурты, крепкий чай

Б. Систематическая двигательная активность:

  1. ежедневная ходьба (индивидуальная нагрузка)
  2. плавание в бассейне;
  3. ЛФК, регулярная гимнастика;
  4. самомассаж живота по ходу толстой кишки (по утрам в постели около 10 минут)

Комбинация массажа толстой кишки и физичеcких упражнений является эффективным методом лечения хронического запора.

В. Посещение туалета строго в одно и то же время для формирования т.н. рефлекса надефекацию

Г. Отмена препаратов, влияющих на двигательную активность кишечника

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий возникает необходимость в проведении медикаментозной терапии.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЗАПОРОВ

Все слабительные средства можно условно подразделить на 2 группы:

  1. Препараты, раздражающие (стимулирующие) нервные рецепторы слизистой оболочки толстой кишки (в основе растительные или химические раздражители)
  2. Препараты, не раздражающие рецепторы слизистой оболочки толстой кишки

Недостатки «раздражающих» слабительных препаратов (сенна, ревень, крушина, бисакодил, дульколакс, гутталакс, регулакс и др.)

  • Дозозависимый характер — увеличение дозы, вследствие быстрого снижения слабительного действия препаратов
  • Развитие физической зависимости (пургантизм)
  • Хроническое воспаление СО кишечника:
    — повреждение нервного аппарата кишки
    — нарушение двигательной активности кишечника
    — усиление запоров вплоть до полного отсутствия самостоятельного стула и позывов на опорожнение
  • Синдром отмены
  • Нарушение водно — электролитного и витаминного баланса
  • Усиление болей в животе
  • Развитие медикаментозного колита
  • Развитие дисбактериоза кишечника
  • Сенна, ревень, крушина и препараты на их основе обладают канцерогенным эффектом (кишечник, почки), способствуют развитию МКБ.

Систематическое применение «раздражающих» слабительных средств – прямой путь к очистительной клизме!

Следует отметить, что очистительные клизмы далеко небезопасные процедуры, поскольку могут провоцировать или усугублять течение имеющегося заболевания кишечника и запоров.

Недостатки очистительных клизм:

  • невысокая эффективность
  • усиление болей в животе
  • нарушение микрофлоры кишечника
  • воспаление СО кишки (т.н. клизменный колит)
  • механическое повреждение (надрывы) СО кишки

Таким образом, препараты сенны и другие «раздражающие» слабительные средства, очистительные клизмы далеко небезопасны для организма и при определенных условиях могут принести значительный ущерб здоровью.

При использовании «раздражающих» слабительных всегда следует помнить о следующем:

  1. Данные слабительные средства никогда не решали и не решат проблему хронического запора, поскольку все они оказывают лишь временный (ситуационный) эффект;
  2. «Раздражающие» слабительные средства не следует применять длительно и систематически, они рассматриваются сегодня как средства скорой (неотложной) помощи и должны назначаться лишь в экстренных случаях (курс лечения не более 10-14 дней)
  3. «Раздражающие» средства способствуют прогрессированию запоров, развитию физической зависимости, привыкания и синдрома отмены. Для справки: через 5 лет приема «раздражающих» слабительных на них реагируют только 50 % больных, а через 10 лет – только 11 %.
  4. Каждый прием слабительных средств «раздражающего» действия при хроническом запоре уменьшает шансы на выздоровление!
  5. Следует ограничить применение различных популярных сегодня очищающих чаев, средств для похудения, поскольку в их состав, как правило, входит сенна (александрийский лист) или другие раздражающие компоненты.

В связи с вышеизложенным, в лечении хронических запоров предпочтение отдается не «раздражающим» слабительным средствам, как наиболее безопасным.

Эффективными и перспективными из этой группы слабительных средств являются сегодня регуляторы стула – препарат «Форлакс» и препараты лактулозы («Дюфалак», «Нормаза» и др.).

Согласно проведенным исследованиям наиболее оптимальным и эффективным препаратом в лечении запора является препарат «Форлакс».

Читайте также:  Лучшие артрологи в Москве - рейтинг и отзывы

ПРЕИМУЩЕСТВА ФОРЛАКСА над слабительными «раздражающего» действия:

  • препарат эффективен при всех видах запора
  • не раздражает рецепторный аппарат кишечника
  • не повреждает слизистую оболочку кишечника
  • нормализует двигательную функцию кишечника
  • восстанавливает естественный позыв к дефекации
  • способствует нормализации кишечной микрофлоры
  • не вызывает физической зависимости и привыкания
  • отсутствует синдром отмены
  • обеспечивает мягкий послабляющий эффект
  • препарат показан пациентам, страдающим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, заболеваниями ССС, заболеваниями почек, в пожилом возрасте
  • эффект «обучения кишечника» работать правильно при курсовом применении (единственный препарат!)

Абсолютные показания к назначению слабительных средств, в пожилом возрасте (с целью недопустимости повышения внутрибрюшного давления при натуживании):

  1. инфаркт миокарда
  2. тяжелая артериальная гипертензия
  3. венозные тромбозы, аневризмы
  4. ретинопатия (патология сетчатки глаза)
  5. геморрой, трещины прямой кишки, грыжи

Свое выступление я хочу закончить стихотворением великого поэта Александра Сергеевича Пушкина:

Блажен кто рано, поутру

Имеет стул без принужденья.

Тому и пища по нутру,

И все доступны наслажденья!

От себя лично мне хотелось бы сказать:

Если вас волнует стул,

Но не тот на чем сидите.

Значит вы не так живете,

Значит, вы не то едите!

Спасибо! Удачи всем, здоровья и благополучия!

Балобанов Михаил Юрьевич, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук

Стеноз заднего прохода и прямой кишки (K62.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Стеноз анального канала и прямой кишки — стойкое патологическое сужение просвета анального канала и нижней части прямой кишки, вследствие замещения эпителия рубцовой тканью. Приобретенный стеноз (кодируемый в данной подрубрике) чаще называется стриктурой Стриктура — резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
— «Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз заднего прохода без свища» (Q42.3);

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): не указан

Максимальный инкубационный период (дней): 100

В 90% случаев заболевание развивается в течение 3 месяцев после оперативного вмешательства, чаще всего через месяц.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Единая классификация отсутствует. В качестве наиболее употребительной применяется классификация Milsom-Maziner (1986). Данная классификация основана на степени тяжести стеноза, прямо коррелирующей, по мнению авторов, с прохождением в анальный канал пальца или ретрактора определенного размера.

По выраженности стеноза:
1. Слабый — при хорошей смазке возможно введение в канал указательного пальца или ретрактора среднего размера без выраженных усилий.
2. Умеренный — требуется усилие при введении мизинца или ретрактора среднего размера.
3. Тяжелый — введение пальца невозможно, ретрактор малого диаметра вводится с усилием.

Стеноз по уровню поражения:
— низкий — 0,5 см ниже зубчатой линии (около 65% случаев);
— средний — промежуток 0, 5 см по обе стороны от зубчатой линии (около 18,5% случаев);
— высокий — 0,5 см проксимальнее зубчатой линии (около 8,5% случаев);
— диффузный — анальный канал захвачен целиком (около 65% случаев).

При болезни Крона и других воспалительных заболеваниях прямой кишки образующиеся тяжи, вызывающие стеноз, принято разделять (по ширине фиброзного тяжа) на:
— кольцеобразные (протяженность до 2 см);
— трубчатые (протяженность более 2 см).

Примечание. Имя одного из авторов классификации может встречаться в различных вариантах написания, например Maziner, Mazire, Maziew.

Этиология и патогенез

Взрослые
90% случаев возникновения заболевания связаны с оперативными вмешательствами на заднем проходе (сфинктерах) и прямой кишке. В подавляющем большинстве оперативные вмешательства проводились по поводу геморроя и связаны с избыточным иссечением слизистой.
При оперативных вмешательствах развитие стеноза отмечалось приблизительно у 5-10% пациентов, в основном после перенесенной операции по поводу геморроя, реже — фистулэктомии, фиссурэктомии.

Прочие причины стеноза:

Стеноз заднего прохода может быть вызван продолжительным постоянным приемом слабительных, в особенности минеральных масел, однако при этом чаще возникают функцио­нальные нарушения расслабления анального сфин­ктера, а не морфологический стеноз.

Дети
Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии.
Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30%.
Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса. Описаны случаи возникновения стенозов после некротических колитов у младенцев (в 10-25%).

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Взрослые
Поскольку заболевание является, прежде всего, осложнением оперативного лечения геморроя, статистически группы пациентов практически совпадают с таковыми при геморрое тяжелой степени.
Средний возраст пациента — 40-48 лет. Второй всплеск наблюдается в группе пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями или моторными дисфункциями прямой кишки.
Различий по полу не выявлено.

Дети
Страдают, как правило, дети младенческого возраста. Именно они оперируются по поводу врожденных патологий толстой кишки или страдают некротическим энтероколитом.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Обычно первыми признаками стеноза анального канала бывают:
— запоры и уменьшение диаметра выделяющихся каловых масс («тонкий», «узкий» стул; стул в виде карандаша) — встречаются в около 77% случаев;
— затруднения дефекации, требующие избыточного натуживания — около 69%;
— чувство неполного опорожнения;
— вздутие живота после приема пищи (чаще всего у детей);
— кровотечения из кишечника (гематохезия Гематохезия — наличие неизмененной крови в испражнениях, кровянистый стул. Является признаком кровотечения в нижних отделах кишечника
) — около 23%.
В тяжелых случаях через задний проход может проходить лишь жидкий стул.

Врач должен учитывать возможность функциональных нарушений у пациентов, получающих слабительные и клизмы при продолжительных запорах.
При травматической дефекации, сопровождающейся трещиной, может возникать кровотечение. Однако анальная трещина может выявляться и без спазма анального сфинктера, при этом она возникает за счет травматизации при растяжении заднего прохода. Как правило, у таких пациентов отмечают функциональные нарушения, препятствующие дефекации. Степень анатомических изменений может не полностью соответствовать тяжести симптомов.

Физикальные исследования

Осмотр. Диагноз стеноза анального канала чаще всего очевиден при обычном осмотре перианальной области. Сливающиеся послеоперационные рубцы в перианальной области иногда сразу указывают на причину стеноза.

Пальцевое исследование. В некоторых случаях проведение исследования настолько затруднено, что невозможно даже введение указательного пальца через сужение. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.

Диагностика

Методы визуализации позволяют выявить сопутствующую стенозу патологию прямой кишки и определиться с этиологией процесса. Они являются обязательными у детей (в целях дифференциальной диагностики) и проводятся у взрослых по показаниям (не в полном перечне).

Примечание
1. Эндоскопия (ректоскопия, аноскопия, гибкая сигмоскопия), как правило, технически невозможна, вследствие узости просвета ануса или прямой кишки. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести жесткий ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.
2. Исследования могут проводиться под общим наркозом для исключения болевого синдрома.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Стеноз анального канала и прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
— врожденные пороки развития прямой кишки и заднего прохода;
— спаечная непроходимость или стеноз ободочной кишки;
— спазм анального сфинктера;
— трещина заднего прохода с формированием «боязни дефекации».

Дифференциальная диагностика проводится с учетом наличия оперативного вмешательства в анамнезе, данных пальцевого исследования прямой кишки и методов визуализации.

Осложнения

Лечение

Общие положения
Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяжести и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции.

Подходы включают в себя следующие методы:
— увеличение объема каловых масс;
— увеличение размера выходного отверстия;
— исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддержанием достигнутого размера;
— при сужении сфинктера — сфинктеротомия внутреннего сфинк­тера;
— иссечение кожных рубцов;
— поддержание достигнутых при лечении результатов;
— пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь);
— пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу);
— выведение колостомы .

Консервативная терапия

Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объяснить ему, как пользоваться дилататором. Процедуру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазанный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 недель. Этим методом можно добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки после операции.
Нет подтверждений каких-либо преимуществ при дополнительном местном применении стероидов.

Хирургия
Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяющий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуирован­ных расширителей Хегара под анестезией.

Читайте также:  Эспа-Липон – инструкция, применение, цена отзывы аналоги, видео

1. Ручная дивульсия. Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем более, что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод (особенно в исполнении новичка) может вызвать избыточное повреждение анального сфинкте­ра, что приводит к недержанию.
Исследователи сообщают о высокой частоте недержания кала после дилатации (39% и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал.
При сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона , пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с помощью расширителей Хегара после начальной гра­дуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пласти­ческого замещения, обычно при помощи анопластики. Сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при неэффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных местах.
Еще одно преимущество сфинктеротомии — возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр.
Сфинктеротомия дает немедленное устранение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией.

3. Пластическое замещение:

3.2 Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в V-образный. Данная методика подразумевает выполнение Y-образного разреза, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y расходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3.
После иссечения подлежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, лоскут мобилизуют в сторону анального канала и подшивают на месте.
Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85-92% случаев. В 10-25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.

3.3 Перемещенный островковый лоскут. При лечении стеноза анального канала по этой методике можно сформировать лоскут различной формы (например, ромбовидный, домикообразный или И-образный). После иссечения рубцовой ткани в области стеноза лоскут с подкожной клетчаткой мобилизуют от бокового края. При этом можно до­полнительно выполнять сфинктеротомию. Широ­кий кожный лоскут (до 50% окружности) можно полностью переместить по всей длине анального ка­нала и одновременно закрыть донорскую площадку. Уменьшение симптомов при 3-летнем наблюдении достигает 91%. 18-50% пациентов испытывают небольшой дискомфорт в области донорского участка.

3.4 8-образная пластика заднего прохода при стенозе анального канала. При данной методике после иссечения до зубча­той линии рубцовой ткани мобилизуют с двух сторон кожу ягодичной области и перемещают в область анального канала. Разрез кожи выполняют в виде цифры 8, что и дало название методике. Отношение ширины лоскута к длине должно составлять более 1, причем основание 8 составляет около 7-10 см. Кожу переворачивают, чтобы без натяжения закрыть анальный канал. Эту усложненную методику применяют достаточно редко. Перед выполнением данной пластики рекомендовано провести полную подготовку кишечника и назначить профилактическую антибиотикотерапию.

Большая часть приведенных методов консервативного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом анального канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). Существует мнение, что в таких случаях достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более рас­тяжим. Однако при перианальном стенозе, обусловленном болезнью Крона , чтобы избежать осложнений со стороны раны, пытаются провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследования под анестезией.

Инертная прямая кишка лечение

Войти

Авторизуясь в LiveJournal с помощью стороннего сервиса вы принимаете условия Пользовательского соглашения LiveJournal

  • Записи
  • Архив
  • Друзья
  • Профиль
  • Избранное

Запоры – непреходящая гастроэнтерологическая проблема

А.И.Парфенов
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Запорами в той или иной мере страдают приблизительно 15% населения, чаще женщины.
Объективные критерии запора: количество дефекаций менее 3 в неделю, вес стула не более 35 г/сут; клиническую картину могут дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе.

Патофизиология, этиология и классификация

Патофизиология запоров во многом связана с всасыванием воды в толстой кишке. В условиях обычного питания ежедневно в толстую кишку человека поступает 1500–2000 мл воды. Масса суточного стула составляет приблизительно 150 г, из которых 70% (около 100 мл) приходится на воду. Следовательно, даже небольшие изменения всасывания воды в толстой кишке оказывают влияние на консистенцию и частоту стула.

В зависимости от причин запор может быть первичным и вторичным.

Основным патофизиологическим механизмом первичного запора служит ослабление пропульсивной функции толстой кишки, предрасполагающими факторами являются аномалии развития кишечника (долихоколон), нарушения структуры мышечного аппарата и его регуляции при патологии внутренних органов и систем, патологические кортико- и висцеро-висцеральные рефлексы. Он возникает у больных неврозами, психическими заболеваниями и функциональными нарушениями кишечника. Патофизиология запора у таких больных связана с нарушением регуляции моторной функции кишечника. При запоре эти нарушения обычно ассоциируются с повышением непродуктивной двигательной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если сигмовидная кишка регулярно тормозит продвижение фекальных масс, то развивается запор. Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки прекращается, то возникает понос.
В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке, и только перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторно позыв к дефекации. У здоровых лиц позыв возникает регулярно утром под ортостатическим влиянием, после вставания с постели или вскоре после завтрака под влиянием гастроцекального рефлекса. Акт дефекации контролируется центральной нервной системой, и здоровый человек может подавить позыв на низ. Привычка сдерживать позыв к дефекации может привести к хроническому перерастяжению прямой кишки, подавлению эфферентных сигналов и развитию так называемого привычного (функционального) запора.
Нарушение афферентной фазы дефекационного рефлекса приводит к развитию атонии прямой кишки, так как позыв к дефекации появляется лишь при ее растяжении. При утрате афферентной фазы рефлекса происходит увеличение объема прямой кишки, атония ее стенки. В результате позыв появляется только при перерастяжении прямой кишки большим количеством кала. Это состояние получило название «мегаректум», или «инертная прямая кишка». У людей с запором иногда развивается не только инертная прямая кишка, но и инертная толстая кишка. При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые не способствуют продвижению кала, а лишь его перемешивают.
В результате замедления транзита происходит дополнительное всасывание воды, что приводит к уменьшению объема кала и повышению его плотности.

Патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта дефекации, затрудняющим удаление фекалий. Объем фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, может быть уменьшен в результате механической непроходимости, нарушения моторики или общего уменьшения объема кишечного содержимого (например, при голодании).

Моторика кишечника, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, может нарушаться в самых различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы. Так называемые дискинетические запоры являются одной из наиболее часто встречающихся форм этого симптома. Термин «дискинетический запор» более точно отражает истинное состояние кишечника, чем принятые в прошлом термины «спастический» и «атонический» запор. Как показывают рентгенологические исследования, очень редко можно наблюдать тотальную атонию кишечника или преобладание спастических сокращений его отделов. У большинства больных выявляется сочетание спастически сокращенных и расслабленных участков кишечника, в результате барий продвигается неравномерно.

Распространено мнение, что большое значение в этиологии запора имеет малоподвижный образ жизни. Однако спортсмены страдают запором не реже, чем лица, ведущие малоподвижный образ жизни.
Частой причиной запора служат патологические кортико- и висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие при язвенной болезни, холецистите, а также спаечном процессе, при болезнях органов малого таза и т.д. Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов, узлов и конского хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нередко запор развивается у больных неврозом, психическими заболеваниями и синдромом раздраженного кишечника (СРК). Им страдают большинство больных с депрессией, шизофренией и нервной анорексией. Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией. Задержки стула часто наблюдаются при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки – из-за сдавления сигмовидной кишки увеличенной маткой.

У больных c сердечной недостаточностью, эмфиземой легких, портальной гипертензией с асцитом, а также с ожирением причиной запора может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки. Последние, как известно, обеспечивают повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации. При склеродермии развивается атрофия мышечного аппарата прямой кишки.

Наконец, побочное действие ряда медикаментозных препаратов может проявляться в виде запора. К таким препаратам относятся висмут, карбонат кальция, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы и антихолинергические средства, опиаты, антидепрессанты. Медикаментозный запор обычно прекращается вскоре после отмены препарата. Диуретические препараты могут приводить к уменьшению количества воды в кале и снижению тонуса кишечника вследствие гипокалиемии. В результате появляется ощущение затруднения дефекации.

Читайте также:  Народные средства от бессонницы лечение в домашних условиях

Причиной вторичного запора служат болезни и повреждения ободочной и прямой кишки, болезни других органов, метаболические нарушения, развивающиеся при них, и лекарства.

Если причину запора и его связь с патологией кишечника установить не удается, то этот вариант обозначают как идиопатический. При изучении продолжительности транзита рентгеноконтрастного маркера по толстой кишке подобных больных установлено, что у части из них маркеры размещаются по всей толстой кишке (инертная толстая кишка). У других они скапливаются или в сигмовидной, или в прямой кишке (инертная прямая кишка).

Таким образом, запоры вызываются самыми разнообразными причинами функционального и органического характера.

Клинические симптомы запора в значительной степени зависят от его причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. Большинство запоров развивается постепенно.
Острый запор – отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), самом кишечнике (дивертикулит) или аноректальной области. Внезапное отсутствие стула наблюдается также после черепно-мозговых травм, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предполагать развитие кишечной непроходимости. В случае, когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных процессах запору обычно предшествуют более или менее сильная боль в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспалительного процесса. Локальные патологические процессы aноректальной области (например, анальные трещины, геморрой) обычно сопровождаются кровотечением и болью, которая и является причиной запора.

Диагноз, дифференциальный диагноз

Прежде всего необходимо уточнить, является запор внезапным (острым) или хроническим. Далее надо выяснить, нет ли у пациента болезни, с которой может быть связан запор, и не принимает ли он лекарство, которое может вызывать задержку стула. Если причину запора не удалось выяснить, то надо установить заболевание кишечника, являющееся его причиной. В противном случае речь идет об идиопатическом запоре или инертной толстой кишке. Для детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и при наличии возможности применяют сфинктероманометрию. Время транзита по кишечнику определяют с помощью различных маркеров. Эти тесты имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения запора.

Нарушения нервно-мышечной координации акта дефекации, возникающие в результате нарушения выхода кала, выявляют с помощью анальной манометрии. Манометрия позволяет также устанавливать болезнь Гиршпрунга. Применение дефекографии аноректальной области дает возможность исследовать функцию мышц тазового дна. Для этого прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью. По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию.

Наиболее распространены функциональные запоры. Критериями функционального запора являются не менее двух из следующих характеристик стула:
• менее 3 дефекаций в неделю;
• затруднения дефекации;
и/или
• плотный или фрагментированный стул;
и/или
• ощущение неполного опорожнения или закупорки прямой кишки;
и/или
• необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки.

Механизм функционального запора связан с нарушением моторной функции кишечника. По существу он является вариантом СРК, отличаясь лишь отсутствием болей в животе. Эта особенность объясняется сохранением порога чувствительности кишечника. Причины нарушения моторики кишечника сходны с таковыми при СРК.

Часто приходится иметь дело с молодыми людьми, преимущественно девушками, у которых моторно-эвакуаторная функция кишечника нарушается настолько, что позывы к дефекации и самостоятельный стул отсутствуют. Заболеванию предшествуют искусственное голодание или слабительные и очистительные клизмы, предпринимаемые с целью похудения или поддержания массы тела на желаемом уровне, а также психоэмоциональные факторы.
Длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. Поэтому больные вынуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до сверхвысокой. Большие дозы препаратов антрагликозидового ряда способны вызывать поражения печени и почек, поражаются нервные сплетения в стенке толстой кишки. В результате моторика ее еще более нарушается. Развиваются инертная толстая кишка и меланоз: слизистая оболочка ее приобретает темный цвет за счет отложения в стенке пигмента.

Функциональное питание и пребиотики
В основу программы лечения больных функциональными запорами должно быть положено обогащение рациона стимуляторами моторики по возможности пищевого происхождения. К ним относятся пищевые волокна. Количество их в рационе многих людей значительно снижено, так как в погоне за вкусовыми качествами балластные вещества удаляют из продуктов в процессе технологической обработки. Питание такой рафинированной пищей играет ключевую роль в формировании запоров у большинства людей с функциональными запорами. У пожилых людей имеют значение также отсутствие зубов и плохое состояние зубных протезов, что заставляет их употреблять пищу, не содержащую волокон.
Для профилактики и лечения запоров широко используют пшеничные отруби. Содержащиеся в них пищевые волокна впитывают в себя воду, и поскольку они не подвергаются ферментативному перевариванию в тонкой кишке, то увеличивают объем кала, делают его менее твердым.

Отруби следует залить кипятком и спустя 30–60 мин добавлять в суп, компот или кефир. Количество отрубей подбирают индивидуально в зависимости от степени нарушения функции кишечника. Поэтому суточная доза может варьировать от 1–2 до 6–8 столовых ложек.

Объем каловых масс увеличивают также морская капуста и льняное семя.

Объемные агенты приемлемы для долгосрочного использования. Они действуют медленно, мягко и безопасны для систематической поддержки нормального стула. Вызывая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, они стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Принимать эти пищевые добавки лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, добавляя 2–3 стакана жидкости в день дополнительно.
Пищевые волокна имеют первостепенное значение в поддержании на физиологическом уровне симбионтной микрофлоры кишечника, профилактике и лечении дисбиоза кишечника. Одним из важных свойств симбионтной микрофлоры является регуляция моторики кишечника путем образования летучих жирных кислот, изменения рН и других механизмов, многие из которых являются предметом исследования. Поэтому дисбактериоз может быть причиной нарушения моторики кишечника.
Одним из направлений профилактики и лечения функциональных запоров является включение в рацион пребиотических продуктов с целью поддержания нормального состава микробиоты. К ним относятся неперевариваемые олиго- и дисахариды (лактулоза, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды, инулин и др.).

Лактулоза (Дюфалак) является синтетическим дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы.
В кишечнике человека отсутствует дисахаридаза, способная расщеплять лактулозу. Поэтому она не всасывается в тонкой кишке и поступает в ободочную, где ассимилируется нормальной микрофлорой и способствует ее росту. Образующиеся в процессе микробного метаболизма короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического ряда способствуют стимуляции моторики кишечника.

Лактулоза является также слабительным средством. Эффект ее основан на повышении осмотического давления в кишечнике и снижении внутрикишечной рН, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активизации перистальтики.
Метаболическая цепь превращения лактулозы с образованием избыточного количества короткоцепочечных жирных кислот послужила основой для применения ее в терапии печеночной энцефалопатии, запоров и дисбактериоза кишечника.
Послабляющее действие лактулозы наступает обычно через 6–8 ч. В отличие от большинства слабительных лактулоза не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания. Поэтому может применяться длительное время.

Препарат Дюфалак лучше принимать 1 раз утром во время еды. Клинический эффект наступает через 1–2 дня. Это свойственно действию лактулозы. Обычно дозу подбирают индивидуально в пределах 15–45 мл/сут (2–3 десертные ложки). Дозу и частоту приема увеличивают в том случае, если в течение 2 дней приема препарата не наблюдается улучшение состояния пациента.

Прокинетики

Длительные попытки создания препаратов, повышающих пропульсивную функцию толстой кишки, привели к созданию цизаприда и тегазерода – агонистов серотониновых рецепторов 5-hydroxytryptamine 4 (5-HT4). Эти агенты оказались довольно эффективными прокинетиками, но обладали нежелательными влияниями на сердечно-сосудистую систему. Синтезированный позднее селективный агонист рецепторов 5-HT4 прукалоприд не вызывает побочных кардиогенных эффектов. В плацебо-контролируемых исследованиях этот прокинетик в дозе 2 и 4 мг/сут стимулировал дефекацию у пациентов с частотой стула до 2 раз в неделю на протяжении 3 мес, но действие его прекращалось после окончания приема.

Таким образом, решение проблемы запоров сосредоточено в настоящее время и в ближайшем будущем на создании фармакологических агентов, стимулирующих пропульсивную функцию толстой кишки.

Заключение
Систематическое длительное применение слабительных средств недопустимо. Для успешного лечения запоров необходимо установить нозологическую форму болезни, явившуюся причиной нарушения стула, и выработать программу лечения, в которой слабительные средства должны играть лишь третьестепенную роль (после этиотропной и патогенетической терапии).

Для профилактики и лечения функциональных запоров следует рекомендовать употреблять пищу, богатую пищевыми волокнами, и продукты пре- и пробиотического ряда.

Регуляторы моторики оказывают временный прокинетический эффект и должны применяться лишь в качестве резервных фармакологических средств.

Ссылка на основную публикацию
Таблица определения пола ребенка по группе крови родителей, матери и отца
Определение пола ребёнка по крови, по рациону, по зачатию, по календарям Вопрос определения пола будущего ребёнка – один из главных,...
Таблетки от папиллом что пить, чтобы исчезли наросты на теле при ВПЧ
Медикаментозное лечение папилломы, популярные и действенные лекарственные препараты против ВПЧ Папилломы сами по себе редко несут опасность, но все же...
Таблетки от пневмонии лекарства от воспаления легких, названия препаратов от инфекции клебсиелла
Таблетки от пневмонии Пневмония (или воспаление легких) является очень серьезным и угрожающим жизни заболеванием при отсутствии адекватного лечения. Самостоятельно вылечить...
Таблица размеров плода по неделям беременности
Последний месяц беременности Как известно, последний месяц беременности для будущей мамы является наиболее волнительным, т.к. предполагает подготовку к самому ответственному...
Adblock detector