Условно-патогенные энтеробактерии в кале у ребенка опасность и лечение

Enterobacter cloacae: норма и патология

Многие бактерии относятся к условно-патогенной флоре. Они могут располагаться практически во всех отделах организма, чаще всего – в желудочно-кишечном тракте. Одним из представителей таких микроорганизмов является Enterobacter cloacae. Эти бактерии живут совместно с человеком постоянно, при этом ничем не вредят его состоянию. Под действием неблагоприятных факторов они начинают усиленно размножаться, в результате чего становятся патогенными. Энтеробактерии распространены повсеместно, они могут обитать как в свободном состоянии (в реках, сточных водах, на поверхности растений), так и внутри организма человека и животных. Enterobacter cloacae относятся к сапрофитам, живущим на слизистой оболочке тонкого и толстого кишечника, в дистальных отделах пищеварительного тракта.

Что представляют собой энтеробактерии?

Энтеробактерии относятся к грамотрицательным палочкам, не способным образовывать споры. Они являются факультативными анаэробами, то есть способны выжить без кислорода. Энтеробактерии устойчивы к большинству дезинфицирующих средств, а также ко многим антибактериальным препаратам. Эти микроорганизмы подразделяются на множество родов, часть из которых вызывает серьёзные заболевания. Enterobacter cloacae не относятся к патогенной флоре, поэтому при нормальном состоянии организма они не представляют никакого вреда. Эти бактерии приобретают патогенность при сильном ослаблении организма, поэтому зачастую их называют оппортунистическими инфекциями. Заразиться можно только от человека или животного, фекально-оральным или алиментарным путём (при употреблении в пищу инфицированного мяса, молока, яиц). В условиях стационара перенос энтеробактерий осуществляется также через руки медицинского персонала. Данный вид микроорганизмов часто вызывает внутрибольничные инфекции.

Enterobacter cloacae: симптомы инфицирования

Энтеробактерии чаще всего вызывают нарушения пищеварительного тракта, но могут паразитировать и в других отделах. В связи с тем что мочеполовые органы у женщин находятся в непосредственной близости с кишечником, там часто наблюдаются воспалительные процессы, вызванные микрофлорой последнего. При сильной слабости иммунной системы энтеробактерии могут усиленно размножаться и в других отделах организма, например в зеве. Благодаря этому они попадают в дыхательные пути и становятся одними из возбудителей внутрибольничной пневмонии – тяжёлого состояния, которое сложно поддаётся лечению. При проникновении энтеробактерий в кровоток возникает септицемия – заболевание, в результате которого они паразитируют во всех органах и системах. Наиболее распространёнными симптомами инфицирования являются боли в животе, расстройства стула, тошнота, зуд и жжение в области половых органов (чаще у женщин), повышение температуры тела до субфебрильных цифр. У новорожденных и тяжелобольных пациентов энтеробактерии могут вызывать менингит, пиелонефрит, септицемию.

Диагностика заболеваний, вызванных энтеробактериями

Понять, что у больного именно энтеробактерная инфекция, можно по ряду диагностических критериев. Во-первых, такие пациенты чаще всего сильно ослаблены, длительное время принимают антибиотики или долго находятся на госпитализации в стационаре. Учитывая эти факторы, а также характерную симптоматику, проводят специальные методы исследования. При выделении Enterobacter cloacae в кале, необходимо учитывать, что кишечник является местом обитания этих микроорганизмов, поэтому их незначительное количество не говорит об инфицировании. Нормой считается 10*5, патологические состояния, вызванные энтеробактериями, наблюдаются при увеличении этого показателя. Повышение уровня Enterobacter cloacae в моче чаще всего встречается при цистите, вагините, вульвите.

Лечение энтеробактерных инфекций

В связи с тем что энтеробактерии вызывают заболевание только у ослабленных пациентов, в первую очередь необходимо повысить иммунитет, избегать неблагоприятных факторов, лечить основную патологию. Кроме того, повышение уровня Enterobacter cloacae может наблюдаться при длительном использовании антибиотиков. В этом случае необходимо отменить терапию. При невозможности рекомендуется употреблять средства, защищающие от дисбактериоза кишечника. К ним относятся препараты, содержащие лакто- и бифидобактерии. Также не стоит забывать о симптоматической терапии.

Определение чувствительности представителей семейства Enterobacteriaceae

Представители семейства Enterobacteriaceae являются одними из ведущих этиологических агентов как внебольничных, так и нозокомиальных инфекций, для них характерно крайнее разнообразие возможных механизмов резистентности к АБП.

При тестировании микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae рекомендуется использовать отдельные наборы АБП для определения чувствительности:

  • возбудителей внекишечных инфекций (кроме инфекций мочевыводящих путей);
  • возбудителей кишечных инфекций (Shigella spp., Salmonella spp., Escherichia spp.);
  • возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей (ИМП).
Читайте также:  Удаление миндалин лазером по отзывам, тонзиллит и удаление миндалин лазером

Необходимость такого разделения связана с особенностями фармакокинетики отдельных АБП в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях, а также различиями в их клинической эффективности.

Критерии интерпретации результатов определения чувствительности для штаммов Enterobacteriaceae (пограничные значения МПК АБП и соответствующие диаметры зон подавления роста) приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Оценка антибиотикочувствительности Enterobacteriaceae — возбудителей внекишечных инфекций

Основу лечения внекишечных инфекций, вызываемых представителями семейства Enterobacteriaceae, составляют бета-лактамные антибиотики. Выбор препаратов для включения в исследование чувствительности, а также принципы интерпретации результатов основываются на данных о природной активности антибиотиков. Несмотря на наличие природной активности в отношении некоторых представителей Enterobacteriaceae такие препараты, как незащищенные амино-, карбокси- и уреидопенициллины, а также цефалоспорины I поколения практически полностью утратили значение при лечении инфекций, вызываемых этими бактериями, в этой связи оценка чувствительности к ним лишена практического смысла.

Препаратами альтернативными бета-лактамам являются аминогликозиды и фторхинолоны.

Оценивать чувствительность возбудителей внекишечных инфекций к тетрациклинам, хлорамфениколу и ко-тримоксазолу в настоящее время нецелесообразно. Препараты относятся к бактериостатикам и существенно уступают по эффективности антибиотикам других групп, кроме этого среди микроорганизмов к ним широко распространена резистентность. Перечень препаратов, предлагаемых для тестирования в отношении представителей семейства Enterobacteriaceae приведен в таблице 7 .

Таблица 7.

Характеристика препаратов первого ряда

В первую очередь чувствительность представителей семейства Enterobacteriaceae необходимо оценивать к следующим препаратам.

  • Ампициллин. Является типовым представителем подгруппы аминопенициллинов. Получаемые результаты можно полностью экстраполировать на амоксициллин. Оценивать чувствительность к амоксициллину нецелесообразно, поскольку критерии чувствительности к этому антибиотику для Enterobacteriaceae не обоснованы. Включение ампициллина в набор для тестирования Enterobacteriaceae объясняется не столько клиническим значением этого антибиотика, сколько важностью для оценки фенотипа исследуемого микроорганизма и внутреннего контроля качества.
  • Ингибиторзащищенный аминопенициллин. Амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам во многом сходны по своим антибактериальным свойствам. В то же время необходимо иметь ввиду, что клавуланат является более эффективным ингибитором бета-лактамаз. Возможны отдельные случаи сохранения чувствительности к амоксициллину/клавуланату при устойчивости к ампициллину/сульбактаму.
  • Цефотаксим или цефтриаксон. Оба цефалоспорина практически идентичны по своим антибактериальным свойствам. Результаты оценки чувствительности к указанным антибиотикам необходимо оценивать учитывая возможную продукцию микроорганизмами БЛРС. При подтверждении продукции БЛРС все цефалоспорины необходимо рассматривать как клинически недостаточно эффективные независимо от конкретных результатов тестирования.
  • Цефтазидим. Антибиотик не рекомендуется для лечения инфекций, вызываемых Enterobacteriaceae. Однако поскольку цефтазидим высоко чувствителен к действию большинства БЛРС, то он может служить маркером продукции этих ферментов исследуемым микроорганизмом.
  • Гентамицин. Результаты, получаемые при оценке чувствительности к гентамицину, нельзя экстраполировать на другие аминогликозиды.
  • Фторхинолон. Применительно к Enterobacteriaceae существенных различий в уровне антибактериальной активности между ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином, а также новыми «антипневмококковыми» фторхинолонами нет. Между перечисленными препаратами наблюдают практически полную перекрестную резистентность. Выбор конкретного фторхинолона для включения в исследования должен основываться на местных условиях.

Характеристика дополнительных препаратов

Включение в набор для исследования дополнительных антибиотиков определяется особенностью ЛПУ.

В случае тяжелых, крайне тяжелых и, особенно, госпитальных инфекций, в исследование целесообразно включать следующие антибиотики.

  • Карбапенемы. Поскольку устойчивость к этим антибиотикам среди Enterobacteriaceae встречается очень редко и, как правило, носит перекрестный характер между отдельными представителями группы, то в исследование достаточно включать лишь один препарат.
  • Цефепим. Антибиотик обладает значительно большей устойчивостью к хромосомным бета-лактамазам класса С в сравнении с цефалоспоринами III поколения, может также сохранять активность в отношении части продуцентов БЛРС.
  • Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат. Препараты могут сохранять активность in vitro в отношении части продуцентов БЛРС. Однако клиническое значение этого феномена не определено. Данные, подтверждающие наличие или отсутствие клинической эффективности указанных АБП при инфекциях, вызываемых продуцентами БЛРС, отсутствуют.
  • Цефокситин. Антибиотик не имеет реального значения в лечении инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, однако может быть использован для дифферецировки продуцентов БЛРС и АmрС. Продуценты БЛРС — чувствительны, продуценты АmрС — устойчивы.
  • Амикацин. К амикацину сохраняет чувствительность значительная часть штаммов, устойчивых к гентамицину. Оценивать чувствительность Enterobacteriaceae к другим аминогликозидам нецелесообразно.

Для оценки чувствительности возбудителей инфекций легкой и средней степеней тяжести в исследование следует включать:

  • цефалоспорины II поколения и оральные цефалоспорины II — III поколений.

При определении чувствительности микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae особенно важным является выявление штаммов, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). Необходимость дополнительной детекции данного механизма устойчивости связана с тем фактом, что часть продуцентов БЛРС при применении существующих критериев попадают в категорию чувствительных, однако клинические наблюдения свидетельствуют о недостаточной эффективности цефалоспоринов II — IV при инфекциях, вызываемых такими микроорганизмами. Для детекции БЛРС предлагается последовательное проведение скрининга (выявление подозрительных штаммов) и подтверждающих тестов в отношении подозрительных штаммов. Для эффективного скрининга в рутинное микробиологическое исследование необходимо включать несколько цефалоспориновых антибиотиков, минимальный набор должен включать 3 цефалоспорина III поколения — цефотаксим, цефтриаксон и цефтазидим.

Читайте также:  Симптомы гипоксии плода, признаки, последствия и лечение

Методы скрининга БЛРС и подтверждающие тесты приведены ниже.

  • В случае выявления или подозрения на продукцию БЛРС необходимо информировать лечащих врачей о высокой вероятности клинической неэффективности терапии пенициллинами и цефалоспоринами I — IV поколений, независимо от конкретных результатов определения чувствительности.

При выдаче результатов тестирования микроорганизмов группы Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella, Providencia необходимо указывать, что при монотерапии генерализованных инфекций, вызванных данными возбудителями, цефалоспоринами III поколения, возможно развитие резистентности в процессе лечения.

При интерпретации результатов оценки устойчивости к аминогликозидам следует ориентироваться на следующие особенности. Широкий субстратный профиль аминогликозидмодифицирующих ферментов, возможность продукции микроорганизмами семейства Enterobacteriacae одновременно нескольких энзимов приводят к частой перекрестной резистентности между отдельными препаратами. На основании данных о чувствительности или устойчивости исследуемого микроорганизма к одному или нескольким аминогликозидам прогнозировать уровень резистентности к другим антибиотикам этой группы практически невозможно.

Интерпретация результатов оценки резистентности к хинолонам, как правило, не вызывает затруднения. Штаммы, устойчивые к нефторированным хинолонам, могут сохранять чувствительность к фторированным. Значительная часть штаммов, устойчивых к нефторированным хинолонам, сохраняет чувствительность к фторхинолонам. На практике можно считать, что между ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином и ломефлоксацином имеется полная перекрестная резистентность. Современные антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин и моксифлоксацин) не имеют преимуществ перед перечисленными препаратами и характеризуются перекрестной резистентностью.

Тестирование Enterobacteriaceae — возбудителей кишечных инфекций

Основную роль в этиологии кишечных инфекций играют представители родов Shigella, Salmonella, Escherichia и Yersinia, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, а также семейств Spirillaceae (род Campylobacter) и Vibrionaceae. В рутинной практике при кишечных инфекциях определение чувствительности следует проводить только для штаммов семейства Enterobacteriaceae.

Перечень АБП, подлежащих исследованию, весьма ограничен и включает препараты с подтвержденной клинической эффективностью (таблица 8). При генерализованных инфекциях, вызванных микроорганизмами рода Salmonella (выделение возбудителя из стерильных локусов), в исследование необходимо включать цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон).

Таблица 8.

Дополнительно возможно включение хлорамфеникола и тетрациклинов, однако их роль в лечении инфекций желудочно-кишечного тракта представляется на сегодняшний день крайне сомнительной. В то же время результаты определения чувствительности к этим АБП могут иметь определенное значение для эпидемиологического мониторинга.

Тестирование Enterobacteriaceae — возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей (ИМП)

С практической точки зрения ИМП крайне важно разделять на внебольничные и нозокомиальные. Для тестирования штаммов Enterobacteriaceae, выделенных при нозокомиальных ИМП, следует использовать тот же перечень АБП, что и для определения чувствительности возбудителей инфекций различной локализации.

Формирование отдельного набора антибактериальных препаратов для оценки чувствительности возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей целесообразно при наличии значительного потока таких исследований. Примерный перечень препаратов приведен в таблице 9.

Таблица 9.

Выявление БЛРС у штаммов Enterobacteriaceae фенотипическими методами

Обоснованные рекомендации по выявлению БЛРС фенотипическими методами распространяются только на штаммы Klebsiella spp. и E.coli. Однако продукция БЛРС может отмечаться практически у всех видов семейства Enterobacteriaceae и ряда других грамотрицательных микроорганизмов. Учитывая распространенность ферментов этой группы, представляется целесообразным проведение скрининга всех выделенных в лаборатории штаммов Enterobacteriaceae с последующим использованием специальных подтверждающих исследований у любых штаммов, которые по данным предварительного тестирования проявляют пониженную чувствительность хотя бы к одному из цефалоспоринов III поколения (МПК ≥ 2 мг/л либо эквивалентное уменьшение диаметра зоны подавления роста — таблица 10).

Таблица 10.

Скрининг не предполагает проведения специального исследования, его основу должен составлять анализ данных, получаемых в рутинной практике. В то же время для эффективного скрининга в рутинное микробиологическое исследование необходимо включать несколько цефалоспориновых антибиотиков, даже если использование некоторых из них в качестве терапевтических препаратов не планируется. Наиболее чувствительными к гидролизу БЛРС считаются цефподоксим и цефтазидим. Соответственно, эти препараты целесообразно включать в набор для определения чувствительности Enterobacteriaceae. При отсутствии возможности тестирования цефподоксима, минимальный набор цефалоспоринов III поколения, используемых для определения чувствительности грамотрицательных микроорганизмов, должен включать цефотаксим, цефтриаксон и цефтазидим.

  • Чем больше цефалоспоринов использовано для тестирования, тем более достоверными будут результаты выявления БЛРС. Некоторые штаммы могут проявлять высокий уровень устойчивости ко всем АБП, у других же обнаруживается лишь незначительное повышение МПК к 1 — 2 АБП цефалоспоринового ряда. Результаты тестирования Klebsiella spp. и E. coli к цефалоспоринам, указывающие на возможную продукцию БЛРС этими штаммами, приведены в таблице 10.
  • После выявления штамма, подозрительного на продукцию БЛРС, рекомендуется провести подтверждающий тест.
Читайте также:  Вред или польза загара Пляж, солярий или автозагар Отвечаем с точки зрения науки

Тесты, подтверждающие продукцию БЛРС

Все фенотипические тесты для подтверждения продукции БЛРС являются вариантами стандартных методов определения чувствительности к АБП и основаны на ингибиции БЛРС клавуланатом. При постановке этих тестов проводится сравнение чувствительности исследуемых микроорганизмов к различным цефалоспоринам III поколения и к комбинации этих антибиотиков с клавулановой кислотой.

Диско-диффузионный метод предусматривает использование стандартных дисков с обычным содержанием цефотаксима и цефтазидима (30 мкг) или диска с цефподоксимом (10 мкг), а также диски, содержащие комбинации: цефотаксим + клавуланат, или цефтазидим + клавуланат (30/10 мкг), или цефподоксим + клавуланат (10/10 мкг). В исследование целесообразно включать одновременно и диски с цефотаксимом, и диски с цефтазидимом, и их комбинациями с клавуланатом.

Постановка теста

Методика приготовления микробной взвеси и инокуляции чашек с агаром стандартные. На поверхность агара накладывают диски с цефалоспоринами и их комбинациями с клавулановой кислотой. Чашки инкубируют в термостате при 35 °С в течение 18 — 20 часов.

Интерпретация результатов

Различие в диаметрах зон подавления роста для дисков с цефподоксимом/клавулановой кислотой и цефподоксимом на 6 мм и более или дисков с цефотаксимом/клавулановой кислотой и цефотаксимом, цефтазидимом/клавулановой кислотой и цефтазидимом на 5 мм и более свидетельствует о продукции штаммом БЛРС. Необходимо подчеркнуть, что результат считается положительным, если указанные различия получены хотя бы для одной пары дисков.

Контроль качества

Для контроля качества исследования необходимо использовать 2 штамма (отрицательный и положительный контроли):

  • Отрицательный контроль. При тестировании контрольного штамма E.coli АТСС 25922, не продуцирующего β-лактамаз, различия в диаметрах зон между дисками с ингибитором и без него не должны превышать 2,0 мм.
  • Положительный контроль. При тестировании контрольного штамма K.pneumoniae АТСС 700603, продуцирующего БЛРС, различия в диаметрах зон между дисками с цефподоксимом/клавулановой кислотой и цефподоксимом ≥ 6 мм, с цефотаксимом/клавулановой кислотой и цефотаксимом > 3 мм, с цефтазидимом/клавулановой кислотой и цефтазидимом ≥ 5 мм.

Метод серийных разведений в бульоне предполагает использование двойных серийных разведений препаратов в следующих диапазонах концентраций: цефтазидима от 0,25 мг/л до 128,0 мг/л; цефтазидима/клавуланата от 0,25/4,0 мг/л до 128,0/4,0 мг/л; цефотаксима от 0,25 мг/л до 64,0 мг/л; цефотаксима/клавуланата от 0,25/4,0 мг/л до 64,0/4,0 мг/л. В исследование целесообразно включать оба цефалоспорина и их комбинации с клавулановой кислотой.

Постановка теста

Методика выполнения исследования (приготовление разведений антибиотиков в бульоне, микробной взвеси, инокуляция и инкубация) — стандартная.

Интерпретация результатов

Снижение МПК цефтазидима или цефотаксима не менее чем в 8 раз (на 3 последовательных двукратных разведения) в присутствии ингибитора, в сравнении со значениями МПК соответствующих цефалоспоринов без ингибиторов, свидетельствует о продукции штаммом БЛРС.

О выделении условно-патогенной культуры Enterobacter cloacae

Специалистами ФГБУ «Краснодарская МВЛ» при проведении бактериологического исследования фекалий морских свинок выделена условно-патогенная микрофлора: культура Enterobacter cloacae.

Enterobacter cloacae – бактерия, принадлежащая к семейству Enterobacteriaceae, роду Enterobacter, относится к условно-патогенной микрофлоре. Энтеробактерии распространены повсеместно, они могут обитать как в свободном состоянии (в реках, сточных водах, на поверхности растений), так и внутри организма человека и животных. Enterobacter cloacae относятся к сапрофитам, живущим на слизистой оболочке тонкого и толстого кишечника, в дистальных отделах пищеварительного тракта.

Энтеробактерии устойчивы к большинству дезинфицирующих средств, а также ко многим антибактериальным препаратам. Enterobacter cloacae не относятся к патогенной флоре, поэтому при нормальном состоянии организма они не представляют никакого вреда. Эти бактерии приобретают патогенность при сильном ослаблении организма. Заразиться можно только от человека или животного, фекально-оральным или алиментарным путём (при употреблении в пищу инфицированного мяса, молока, яиц). Ряд видов энтеробактера вызывают инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей (острый пиелонефрит, обострение хронического простатита), половых органов, респираторной системы, дисбиоз кишечника. Острые кишечные инфекции, обусловленные бактериями рода Enterobacter, протекают по типу энтерита или гастроэнтерита преимущественно в легкой и среднетяжелой формах. Начало заболевания постепенное с появления симптомов интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта.

Диагноз подтверждается результатами бактериологического и серологического обследования. В качестве исследуемого материала в лабораторию направляют пробу фекалий массой не менее 2-3 грамм в стерильной посуде с завинчивающейся крышкой до лечения антибактериальными препаратами.

Лечение заключается в применении антибактериальных с учетом чувствительности выделенного возбудителя.

Специалисты отдела бактериологии «Краснодарской МВЛ» готовы оказать содействие в проведении бактериологических исследований, а также подобрать наиболее чувствительные препараты к каждому возбудителю для своевременного проведения лечения животных.

Ссылка на основную публикацию
Урок на тему; Тип Плоские черви
Классификация плоских червей в организме человека Относительно простые сегментированные мягкотелые беспозвоночные животные – тип плоские черви. Общая характеристика плоских червей...
Упражнения от запора разновидности, показания, ограничения
Эффективные упражнения ЛФК и гимнастики от запора При хронических нарушениях дефекации врачи рекомендуют систематически делать упражнения от запора. Ими дополняют...
Упражнения при артрите коленного сустава — лечебный комплекс
Упражнения для коленных суставов при ревматоидном артрите Выполнение посильных упражнений при артритах и артрозах – обязательное условие длительного сохранения мышц...
УРОЛЕСАН капсулы, капли, сироп — инструкция и цена в аптеках Украины, аналоги и показания Корпораци
Уролесан ® (Urolesan) Действующее вещество: Содержание 3D-изображения Состав и форма выпуска Характеристика Фармакологическое действие Фармакодинамика Показания препарата Уролесан Побочные действия...
Adblock detector